Bung mỏm cắt âm đạo sau cắt tử cung toàn phần

TÓM TẮT

Định nghĩa – Hở mỏm âm đạo (vaginal cuff dehiscence) là tình trạng tách rời một phần hoặc toàn bộ đường khâu âm đạo sau phẫu thuật cắt tử cung. Đây là một biến chứng ít gặp sau phẫu thuật cắt tử cung toàn phần (tỉ lệ <1%). (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau vùng chậu hoặc bụng khởi phát đột ngột, kèm theo ra dịch hoặc ra máu âm đạo. Thời điểm khởi phát có thể dao động từ vài ngày đến vài năm sau phẫu thuật. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán và xử trí – Hở mỏm âm đạo được chẩn đoán thông qua thăm khám thực thể. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân hở mỏm âm đạo, chúng tôi khuyến cáo can thiệp phẫu thuật phục hồi (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật giúp ngăn chặn tình trạng hở mỏm âm đạo tiến triển, đồng thời giảm nguy cơ sa tạng và viêm phúc mạc trong tương lai. (Xem ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)

Khi lựa chọn phẫu thuật phục hồi, chúng tôi khuyến cáo tiếp cận qua đường âm đạo hoặc phẫu thuật nội soi (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, cần đánh giá cụ thể từng bệnh nhân; việc lựa chọn phương pháp điều trị sẽ dựa trên đặc điểm của bệnh nhân và năng lực của phẫu thuật viên, trong một số trường hợp có thể cần phẫu thuật mở bụng. (Xem ‘Đường tiếp cận phẫu thuật phục hồi’ ở dưới.)

Về kỹ thuật đóng mỏm âm đạo, tác giả sử dụng chỉ đơn sợi tự tiêu chậm, khâu sâu ít nhất 1 cm từ mép âm đạo để đảm bảo đóng kín toàn bộ các lớp bao gồm biểu mô âm đạo, lớp cơ và vòng cơ-âm đạo. (Xem ‘Kỹ thuật đóng mỏm âm đạo’ ở dưới.)

Cấp cứu ngoại khoa – Sa ruột hoặc các cấu trúc khác qua mỏm âm đạo là biến chứng ít gặp hơn nhưng nghiêm trọng hơn nhiều. Sa ruột có thể dẫn đến hoại tử ruột, gây viêm phúc mạc và sốc nhiễm khuẩn. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Hở mỏm âm đạo biến chứng sa tạng, tổn thương tạng hoặc thắt nghẹt là một cấp cứu ngoại khoa và thường đòi hỏi phải phẫu thuật thăm dò ổ bụng. Cả phẫu thuật nội soi (nội soi truyền thống hoặc nội soi robot) và phẫu thuật mở bụng đều là những lựa chọn khả thi; việc lựa chọn tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân, trình độ của phẫu thuật viên và trang thiết bị hiện có. Đối với những bệnh nhân ổn định, không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử ruột, có thể thực hiện thủ thuật đẩy ruột trở lại và khâu phục hồi mỏm âm đạo qua đường âm đạo. (Xem ‘Đường tiếp cận phẫu thuật phục hồi’ ở dưới.)

Vai trò của kháng sinh – Những bệnh nhân hở mỏm âm đạo kèm viêm mô tế bào cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng (bao gồm kháng khuẩn gram âm và kị khí) và tiến hành đóng mỏm âm đạo như mô tả trên. Tác giả duy trì kháng sinh đường uống với levofloxacin và metronidazole trong hai tuần, mặc dù các phác đồ khác vẫn có thể chấp nhận được. (Xem ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)

Chăm sóc hậu phẫu – Sau phẫu thuật phục hồi mỏm âm đạo, tác giả theo dõi bệnh nhân vào tuần thứ 2, 6 và 12 sau mổ. Tại mỗi lần tái khám, thực hiện khám mỏm âm đạo bằng mỏ vịt để đánh giá độ vững của đường khâu, đồng thời phát hiện sớm tụ máu, viêm mô tế bào hoặc áp-xe nếu có. (Xem ‘Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ – Hở mỏm âm đạo là tình trạng hiếm gặp. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm:

• Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần bằng robot hoặc nội soi.
• Đóng mỏm âm đạo qua đường âm đạo sau cắt tử cung nội soi (so với đóng mỏm âm đạo qua nội soi).
• Chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp.
• Trạng thái tiền mãn kinh.
• Hút thuốc lá.

Các yếu tố nguy cơ nghi ngờ nhưng chưa được chứng minh bao gồm nhiễm trùng mỏm âm đạo và chấn thương (ví dụ: quan hệ tình dục). Đối với nhóm đối tượng tiền mãn kinh, quan hệ tình dục là tác nhân phổ biến nhất gây hở mỏm âm đạo. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Giảm thiểu nguy cơ – Các chiến lược nhằm giảm thiểu nguy cơ hở mỏm âm đạo bao gồm:

• Bảo tồn mô mỏm âm đạo bằng cách tránh cầm máu quá mức (ví dụ: hạn chế lạm dụng dao điện tại mỏm âm đạo).
• Đảm bảo kỹ thuật đóng mỏm âm đạo vững chắc (khâu toàn bộ các lớp, các mũi khâu cách nhau 1 cm và sâu hơn 1 cm tính từ mép mỏm âm đạo).
• Kiêng quan hệ tình dục hoặc tránh gắng sức (nghiệm pháp Valsalva) từ 8 đến 12 tuần sau phẫu thuật.

(Xem ‘Điều chỉnh nguy cơ’ ở dưới.)