TÓM TẮT
Mục tiêu điều trị – Mục tiêu của liệu pháp lợi tiểu là loại bỏ các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng giữ nước, chẳng hạn như tăng áp lực tĩnh mạch cổ và phù ngoại vi. Mục tiêu này cần được theo đuổi song song với việc giám sát các tác dụng không mong muốn. Tình trạng quá tải thể tích kéo dài sẽ làm trầm trọng thêm các triệu chứng, có thể làm giảm hiệu quả của thuốc điều trị suy tim (HF) và liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong. (Xem thêm ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)
Liệu pháp lợi tiểu – Bệnh nhân suy tim có tình trạng quá tải thể tích cần được điều trị bằng thuốc lợi tiểu.
Lựa chọn thuốc – Đối với bệnh nhân suy tim cần dùng lợi tiểu, có thể khởi đầu điều trị bằng furosemide, torsemide hoặc bumetanide; cả ba loại thuốc này nhìn chung đều hiệu quả và dung nạp tốt. Chúng tôi thường bắt đầu điều trị đường uống bằng furosemide. Nếu bệnh nhân không đáp ứng hiệu quả với furosemide liều cao (ví dụ: tổng liều hàng ngày ≥ 200 mg), chúng tôi sẽ chuyển từ furosemide sang torsemide hoặc bumetanide. (Xem thêm ‘Lựa chọn thuốc lợi tiểu quai’ ở dưới.)
Bệnh nhân suy thận cần liều bolus tối đa cao hơn, lên đến 160 đến 200 mg furosemide, 100 đến 200 mg torsemide, hoặc 4 đến 8 mg bumetanide. (Xem “Nguyên nhân và điều trị phù kháng trị ở người lớn”.)
Đường dùng thuốc – Thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch (tiêm bolus hoặc truyền liên tục) có tác dụng mạnh hơn so với liều uống tương đương và đôi khi được chỉ định cho các trường hợp bệnh nặng hoặc không ổn định. (Xem ‘Điều trị suy tim cấp (ADHF)’ ở dưới.)
Liều dùng
- Đường uống – Đối với bệnh nhân suy tim mạn tính, liều khởi đầu thông thường là 20 đến 40 mg furosemide. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với liều khởi đầu, nên tăng liều thay vì dùng cùng một liều hai lần một ngày (xem ‘Điều trị mạn tính’ ở dưới). Nếu đáp ứng tốt nhưng ngắn, có thể cần tăng tần suất dùng thuốc.
Liều uống đơn tối đa của furosemide là 40 đến 80 mg cho bệnh nhân có mức lọc cầu thận (GFR) bình thường. Ở bệnh nhân suy thận, có thể dùng liều tối đa cao hơn từ 160 đến 200 mg furosemide (liều tối đa hàng ngày là 600 mg).
Torsemide và bumetanide có mức độ hấp thu dự đoán được tốt hơn furosemide. Liều uống khởi đầu thông thường của torsemide là 5 đến 10 mg với liều đơn tối đa 100 mg (liều tối đa hàng ngày 200 mg). Liều uống khởi đầu thông thường của bumetanide là 0,5 đến 1,0 mg với liều đơn tối đa 5 mg (liều tối đa hàng ngày 10 mg).
- Đường tĩnh mạch – Liều bolus tĩnh mạch khởi đầu thông thường của furosemide là 20 đến 40 mg hoặc tối đa gấp 2,5 lần liều uống không hiệu quả trước đó; nếu không có đáp ứng, có thể lặp lại liều mỗi hai giờ và gấp đôi liều khi cần thiết cho đến khi đạt liều tối đa. Ở bệnh nhân có GFR bình thường (thường ước tính từ nồng độ creatinine huyết thanh), liều tĩnh mạch tối đa thường là 40 đến 80 mg furosemide, 20 đến 40 mg torsemide, hoặc 1 đến 2 mg bumetanide. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, có thể cần liều cao hơn.
Theo dõi – Ở những bệnh nhân ổn định với phác đồ lợi tiểu cố định, các biến chứng về dịch và điện giải của liệu pháp lợi tiểu (ví dụ: giảm thể tích tuần hoàn, hạ kali máu với thuốc lợi tiểu quai và tăng kali máu với spironolactone) sẽ đạt trạng thái cân bằng sau hai đến ba tuần. (Xem ‘Diễn tiến của quá trình lợi tiểu và các biến chứng liên quan’ ở dưới.)
Sung huyết kháng trị – Bệnh nhân suy tim không đáp ứng với liều uống trung bình của thuốc lợi tiểu quai (ví dụ: furosemide 60 đến 80 mg/ngày hoặc tương đương) cần được đánh giá các nguyên nhân gây kháng lợi tiểu, bao gồm: suy tim giai đoạn tiến triển, bệnh thận giai đoạn cuối, giảm albumin máu, cung cấp quá nhiều dịch hoặc natri, có thể có tình trạng giảm thể tích, không tuân thủ phác đồ lợi tiểu hoặc không hấp thu được thuốc lợi tiểu đường uống. (Xem ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân phù kháng trị dù đã điều trị bằng lợi tiểu quai liều cao, các lựa chọn quản lý quá tải thể tích bao gồm (xem ‘Các lựa chọn quản lý’ ở dưới):
- Chuyển sang thuốc lợi tiểu quai đường uống có mức độ hấp thu ổn định hơn (ví dụ: dùng torsemide hoặc bumetanide thay cho furosemide).
- Sử dụng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch.
- Ở những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn theo dõi, phối hợp thêm thiazide hoặc thuốc lợi tiểu không phải loại quai khác để tăng cường lợi tiểu (bảng 1). Chúng tôi đề xuất phối hợp metolazone vào phác đồ lợi tiểu quai hiện tại (Khuyến cáo 2C).
- Tiến hành lọc máu nếu các biện pháp trên không thành công.