Biện pháp tránh thai nội tiết ở phụ nữ bị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

TÓM TẮT

Ngưỡng huyết áp trong lựa chọn biện pháp tránh thai – Khi lựa chọn phương pháp tránh thai, chúng tôi sử dụng ngưỡng huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg (bảng 4). Mặc dù một số tổ chức sử dụng ngưỡng tăng huyết áp là tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc tâm trương ≥ 80 mmHg, hiện vẫn thiếu dữ liệu về mối liên quan giữa thuốc tránh thai nội tiết và huyết áp ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu từ 130 đến 139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mmHg. (Xem thêm phần ‘Ngưỡng huyết áp trong lựa chọn biện pháp tránh thai’ ở dưới.)

Ảnh hưởng của hormone lên huyết áp – Các thuốc tránh thai đường uống chứa estrogen hiện nay thường sử dụng liều ethinyl estradiol thấp (≤ 35 mcg) hoặc chứa các estrogen tương tự estrogen nội sinh (bảng 2). Những thuốc này có thể làm tăng huyết áp ở mức độ nhẹ đối với hầu hết bệnh nhân (hình 1), nhưng có thể có ý nghĩa lâm sàng đối với những bệnh nhân tăng huyết áp hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch (bảng 3). Các biện pháp tránh thai chứa estrogen không dùng đường uống, bao gồm vòng âm đạo, miếng dán tránh thai xuyên da và thuốc tiêm estrogen-progesterone, có tác động đến huyết áp thấp hơn nữa, mặc dù dữ liệu hiện có còn hạn chế.

Các biện pháp tránh thai chỉ chứa progestin, bao gồm thuốc uống chỉ chứa progestin, dụng cụ tử cung (IUD) giải phóng levonorgestrel, que cấy etonogestrel và thuốc tiêm depot medroxyprogesterone acetate (DMPA), nhìn chung không liên quan đến việc tăng huyết áp, mặc dù DMPA có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thay đổi chuyển hóa lipid. (Xem thêm phần ‘Ảnh hưởng của hormone lên huyết áp’ ở dưới.)

Tư vấn cho bệnh nhân – Việc tư vấn tránh thai cần xem xét các mục tiêu tránh thai của bệnh nhân; tác động tiềm tàng của biện pháp tránh thai đối với tình trạng bệnh lý của bệnh nhân; nguy cơ y khoa khi mang thai ngoài ý muốn ở nhóm nguy cơ cao; và các lợi ích phi tránh thai tiềm năng (ví dụ: điều trị rong kinh hoặc lạc nội mạc tử cung). (Xem thêm phần ‘Tư vấn cho bệnh nhân’ ở dưới.)

Hướng tiếp cận trong lựa chọn biện pháp tránh thai – Phương pháp tiếp cận của chúng tôi thay đổi tùy theo các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (CVD), huyết áp và tuổi của bệnh nhân:

Các biện pháp tránh thai chứa estrogen liên quan đến việc tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch, đột quỵ và tăng huyết áp. Do đó, những thuốc này chống chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao nhất, bao gồm:

• Bệnh nhân có bệnh tim mạch đã xác định
• Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao (nguy cơ xơ vữa động mạch tim mạch trong 10 năm ≥ 20% dựa trên công cụ tính toán rủi ro đã được chuẩn hóa (công cụ tính toán 1))
• Bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

Thay vào đó, chúng tôi chỉ định các biện pháp tránh thai không dùng hormone (ví dụ: IUD đồng 380 mm²), thuốc uống chỉ chứa progestin, IUD giải phóng levonorgestrel hoặc que cấy etonogestrel. Chúng tôi tránh dùng thuốc tiêm DMPA cho bệnh nhân có bệnh tim mạch đã xác định do liên quan đến các biến cố thuyên tắc huyết khối và thay đổi bất lợi trong chuyển hóa lipid, mặc dù thuốc này có thể được sử dụng cho một số bệnh nhân chọn lọc chỉ có tăng huyết áp sau khi đã tư vấn kỹ lưỡng. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân có bệnh tim mạch đã xác định hoặc nguy cơ tim mạch cao’ và ‘Tăng huyết áp với huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc tâm trương ≥ 90 mmHg’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trung bình hoặc thấp và/hoặc tăng huyết áp với huyết áp < 140/90 mmHg, chúng tôi đề xuất các biện pháp tránh thai dựa trên khung tuổi:

• Tuổi ≥ 40 – Chúng tôi khuyên không nên sử dụng các biện pháp tránh thai chứa estrogen cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trung bình hoặc thấp và/hoặc tăng huyết áp với huyết áp < 140/90 mmHg và tuổi ≥ 40 (Khuyến cáo 2C). Việc tăng nguy cơ tim mạch khi dùng thuốc tránh thai chứa estrogen không bù đắp được lợi ích tiềm năng, vì hiện có các lựa chọn thay thế không chứa estrogen hiệu quả cao, bao gồm các biện pháp tránh thai không dùng hormone (ví dụ: IUD đồng 380 mm²), thuốc uống chỉ chứa progestin, IUD giải phóng levonorgestrel hoặc que cấy etonogestrel.
• Tuổi < 40 – Chúng tôi tư vấn cho những bệnh nhân này về các nguy cơ tiềm tàng của thuốc tránh thai chứa estrogen, nhưng vẫn xem đây là một lựa chọn điều trị cùng với các phương pháp thay thế không chứa estrogen, bao gồm các biện pháp tránh thai không dùng hormone (ví dụ: IUD đồng 380 mm²), thuốc uống chỉ chứa progestin, IUD giải phóng levonorgestrel hoặc que cấy etonogestrel. Đối với nhóm bệnh nhân này, DMPA là một lựa chọn tránh thai khác vì lợi ích của nó nhìn chung vượt trội hơn nguy cơ thuyên tắc huyết khối hoặc thay đổi chuyển hóa lipid trong nhóm tuổi này. (Xem thêm phần ‘Tăng huyết áp đã điều trị và/hoặc nguy cơ tim mạch trung bình hoặc thấp’ ở dưới.)

Theo dõi huyết áp – Việc kiểm tra huyết áp định kỳ được thực hiện dựa trên loại biện pháp tránh thai đã chọn. (Xem thêm phần ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Nếu huyết áp tăng lên trên 140/90 mmHg sau khi bắt đầu sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogen, chúng tôi sẽ ngưng loại thuốc này và đề xuất các phương pháp tránh thai không dùng hormone (ví dụ: IUD đồng 380 mm², bao cao su, biện pháp tránh thai quanh thời điểm giao hợp) hoặc các lựa chọn tránh thai chỉ chứa progestin (ví dụ: thuốc uống chỉ chứa progestin, IUD giải phóng levonorgestrel hoặc que cấy etonogestrel). Cần theo dõi và điều trị thêm nếu huyết áp vẫn tiếp tục tăng cao. (Xem thêm phần ‘Hướng tiếp cận khi tăng huyết áp’ ở dưới.)