Theo dõi liên tục và điều chỉnh liều điều trị hen ở trẻ vị thành niên và người lớn

TÓM TẮT

Đánh giá kiểm soát hen – Việc kiểm soát hen, được xác định dựa trên cả gánh nặng triệu chứng và nguy cơ khởi phát đợt cấp trong tương lai, cần được đánh giá trong mỗi lần thăm khám (bảng 1). (Xem phần ‘Đánh giá kiểm soát hen, nguy cơ đợt cấp và mức độ nặng’ ở dưới.)

Điều trị cho bệnh nhân kiểm soát triệu chứng kém

• Kiểm soát các yếu tố khởi phát hen – Bệnh nhân kiểm soát triệu chứng kém cần được đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố tiềm tàng khiến tình trạng hen trầm trọng hơn (bảng 8). (Xem phần ‘Kiểm soát các yếu tố khởi phát hen’ ở dưới.)

• Tuân thủ điều trị – Kỹ thuật sử dụng bình xịt và liều dùng cần được rà soát trong mỗi lần thăm khám. Việc tuân thủ kém có thể được cải thiện thông qua sự phối hợp với bệnh nhân bằng cách áp dụng các kỹ thuật thay đổi hành vi (bảng 11), đơn giản hóa hoặc thay đổi phác đồ, và cung cấp hướng dẫn bằng văn bản rõ ràng. (Xem phần ‘Tuân thủ điều trị’ ở dưới, “Tăng cường tuân thủ điều trị hen của bệnh nhân” và “Sử dụng thiết bị hít ở người lớn”, phần ‘Hướng dẫn kỹ năng sử dụng bình hít’.)

• Các bệnh đồng mắc – Nhiều yếu tố y khoa và xã hội khác có thể góp phần khiến triệu chứng hen kiểm soát kém (bảng 12); những yếu tố này cần được xử lý bất cứ khi nào có thể. (Xem phần ‘Bệnh đồng mắc’ ở dưới.)

• Tăng bậc điều trị – Các cấp độ điều trị, hay các “bậc”, được mô tả trong các hướng dẫn quốc gia và quốc tế (bảng 3); chúng tôi cung cấp một phiên bản đơn giản hóa để dễ dàng áp dụng (bảng 4). Đối với những bệnh nhân kiểm soát triệu chứng kém mặc dù đã hạn chế các yếu tố khởi phát và tuân thủ điều trị, việc tăng lên bậc điều trị tiếp theo là cần thiết. (Xem phần ‘Định nghĩa các cấp độ điều trị (“bậc”)’ và ‘Tăng bậc điều trị trong trường hợp kiểm soát triệu chứng kém kéo dài’ ở dưới.)

  • Bệnh nhân ở Bậc 1: Bệnh nhân kiểm soát triệu chứng kém khi chỉ sử dụng thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn (SABA) có thể bắt đầu điều trị tương tự như bệnh nhân mới chẩn đoán hen. (Xem phần ‘Bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (Bậc 1)’ ở dưới và “Khởi đầu điều trị và theo dõi hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”.)

  • Từ Bậc 2 lên Bậc 3: Đối với bệnh nhân kiểm soát triệu chứng hen kém ở Bậc 2, chúng tôi khuyến cáo phác đồ bao gồm glucocorticoid hít duy trì (hay corticosteroid hít [ICS]) (Khuyến cáo 1B), ưu tiên phối hợp ICS-formoterol liều thấp vừa là thuốc duy trì vừa là thuốc cắt cơn (MART) (Khuyến cáo 2C), thay vì các thuốc khác. Các chiến lược thay thế hợp lý bao gồm: ICS-LABA liều thấp, glucocorticoid hít liều thấp phối hợp với thuốc kháng leukotriene, glucocorticoid hít liều thấp phối hợp với thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA), hoặc glucocorticoid hít liều trung bình; mỗi phác đồ này nên được kết hợp với thuốc cắt cơn là ICS-SABA hoặc SABA. (Xem phần ‘Bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc cắt cơn kháng viêm (Bậc 1 hoặc 2)’ và ‘Bệnh nhân sử dụng ICS liều thấp kèm SABA (Bậc 2)’ ở dưới.)

  • Từ Bậc 3 lên Bậc 4: Đối với bệnh nhân không kiểm soát tốt triệu chứng hen ở Bậc 3, chúng tôi đề xuất sử dụng ICS-formoterol liều trung bình theo chiến lược MART thay vì các lựa chọn khác (Khuyến cáo 2C); phối hợp ICS-LABA liều trung bình cùng với một loại thuốc cắt cơn ICS-SABA hoặc SABA riêng biệt là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem phần ‘Bệnh nhân sử dụng ICS-LABA liều thấp hoặc ICS duy trì liều trung bình (Bậc 3)’ ở dưới.)

  • Từ Bậc 4 lên Bậc 5: Đối với bệnh nhân kiểm soát triệu chứng kém mặc dù đã hạn chế các yếu tố khởi phát và tuân thủ điều trị ICS-LABA liều trung bình, chúng tôi đề xuất bổ sung LAMA hoặc thuốc kháng leukotriene thay vì sử dụng ICS-LABA liều cao hoặc các lựa chọn khác (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Bệnh nhân sử dụng ICS-LABA liều trung bình (Bậc 4)’ ở dưới.)

  • Kiểm soát kém ở Bậc 5: Bệnh nhân hen không kiểm soát tốt mặc dù kỹ thuật hít đúng và tuân thủ ba loại thuốc duy trì nên được chuyển tuyến đến trung tâm chuyên sâu điều trị hen nặng để đánh giá điều trị bằng thuốc sinh học. (Xem phần ‘Kiểm soát kém mặc dù dùng ba thuốc duy trì (Bậc 5)’ ở dưới và “Điều trị hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn”.)

Bệnh nhân kiểm soát tốt hàng ngày nhưng thường xuyên có đợt cấp

• Tiếp cận không dùng thuốc – Tránh các yếu tố khởi phát hen, giảm cân (ở bệnh nhân béo phì), cai thuốc lá, cải thiện tuân thủ điều trị và xây dựng kế hoạch hành động cho bệnh hen là đặc biệt hữu ích cho nhóm bệnh nhân này (bảng 2). (Xem phần ‘Giảm thiểu yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

• Liệu pháp cắt cơn kháng viêm (AIR) – Đối với bệnh nhân có triệu chứng dao động và/hoặc thường xuyên có đợt cấp, chúng tôi khuyến cáo chuyển từ việc chỉ dùng SABA cắt cơn sang liệu pháp AIR (bảng 5) (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi ưu tiên dùng ICS-formoterol khi cần vì dễ sử dụng và có nhiều dữ liệu thử nghiệm hơn, nhưng sử dụng glucocorticoid hít liều thấp phối hợp với albuterol là một lựa chọn thay thế hợp lý, đặc biệt nếu có sẵn trong cùng một bình hít. Đối với những người đang điều trị duy trì, MART là một lựa chọn đơn giản và hiệu quả để thực hiện cả điều trị duy trì và AIR. (Xem phần ‘Liệu pháp cắt cơn kháng viêm (AIR) để giảm đợt cấp’ ở dưới.)

• Tăng bậc điều trị – Bệnh nhân thường xuyên có đợt cấp mà không cải thiện bằng các biện pháp khác cần được tăng lên bậc điều trị tiếp theo. (Xem phần ‘Tăng bậc điều trị trong trường hợp kiểm soát triệu chứng kém kéo dài’ ở dưới.)

Bệnh nhân kiểm soát hen tốt

Khi tình trạng kiểm soát hen tốt đã đạt được và duy trì trong 4 đến 6 tháng, nhiều bệnh nhân có thể giảm cường độ điều trị. (Xem phần ‘Bệnh nhân kiểm soát triệu chứng tốt và nguy cơ đợt cấp thấp’ ở dưới.)

• Giảm bậc điều trị – Ở những bệnh nhân đang dùng liệu pháp duy trì, chúng tôi đề xuất giảm dần liều glucocorticoid hít xuống mức thấp hơn (bảng 15) trước khi ngừng các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (ví dụ: LAMA hoặc LABA) (Khuyến cáo 2C).

  Đối với những bệnh nhân trước đó cần điều trị duy trì, chúng tôi đề xuất giảm bậc xuống liệu pháp AIR (bảng 5) thay vì chỉ dùng SABA khi bắt đầu chuyển sang chỉ dùng thuốc cắt cơn (Khuyến cáo 2B) để ngăn ngừa đợt cấp.

  Các khía cạnh khác của việc giảm bậc điều trị chưa được nghiên cứu kỹ, do đó nên dựa vào các yếu tố cá nhân và nguyện vọng của bệnh nhân để hướng dẫn điều trị. (Xem phần ‘Giảm bậc điều trị’ ở dưới.)

• Theo dõi – Sau khi điều chỉnh điều trị, chúng tôi thường hẹn tái khám trong vòng 3 tháng. Việc kiểm soát hen cần được đánh giá lại thường xuyên, ngay cả với những người có triệu chứng tối thiểu (sơ đồ 1). (Xem phần ‘Theo dõi dài hạn’ ở dưới.)