Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên: Xử trí thuốc kháng đông

TÓM TẮT

Thuốc chống đông trong can thiệp mạch vành qua da (PCI) thì đầu

Thuốc chống đông trước PCI – Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) được chỉ định chiến lược tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI) thì đầu (sơ đồ 1) cần được dùng thuốc chống đông kịp thời (sơ đồ 2). Ngoại lệ duy nhất đối với việc dùng thuốc chống đông ngay lập tức là những trường hợp quá trình khởi trị thuốc chống đông gây chậm trễ việc thực hiện PCI thì đầu (ví dụ: chậm trễ trong việc chuyển bệnh nhân đến trung tâm có khả năng PCI, chậm trễ thực hiện thủ thuật PCI).

Đối với hầu hết bệnh nhân STEMI thực hiện PCI thì đầu, chúng tôi khuyến cáo khởi trị bằng heparin không phân đoạn (UFH) hơn là các thuốc khác (ví dụ: enoxaparin, fondaparinux, bivalirudin) (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 2C). UFH được ưu tiên hơn enoxaparin do liều dùng và theo dõi đơn giản hơn. Bivalirudin chưa được nghiên cứu trong bối cảnh này. (Xem mục ‘Thuốc chống đông trước PCI’ ở dưới.)

Thuốc chống đông trong khi PCI – Tất cả bệnh nhân thực hiện PCI đều cần dùng thuốc chống đông để ngăn ngừa hình thành huyết khối trong động mạch. Trong quá trình PCI điều trị STEMI, chúng tôi khuyến cáo dùng UFH hoặc bivalirudin thay vì các thuốc chống đông khác (ví dụ: enoxaparin, fondaparinux) (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn giữa UFH và bivalirudin được cá thể hóa và phần lớn dựa trên sở thích của bác sĩ can thiệp (ví dụ: UFH dễ theo dõi hơn bivalirudin, trong khi bivalirudin yêu cầu thời gian truyền kéo dài hơn UFH).

Nếu enoxaparin đã được dùng trên 6 giờ trước PCI, chúng tôi khởi trị bằng UFH trong khi PCI thay vì duy trì enoxaparin. Fondaparinux không được sử dụng do tăng nguy cơ huyết khối catheter. (Xem mục ‘Thuốc chống đông trong khi PCI’ ở dưới.)

Thuốc chống đông sau PCI – Thời gian dùng thuốc chống đông phụ thuộc vào loại thuốc sử dụng, việc có xảy ra biến chứng trong khi PCI hay không, và liệu bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đông dài hạn hay không. (Xem mục ‘Thuốc chống đông sau PCI’ ở dưới.)

Thuốc chống đông trong tiêu sợi huyết có hoặc không kèm theo PCI

Ở bệnh nhân STEMI được tái tưới máu bằng liệu pháp tiêu sợi huyết, bất kể loại thuốc tiêu sợi huyết cụ thể nào (sơ đồ 1), chiến lược dùng thuốc chống đông sẽ phụ thuộc vào khả năng chụp động mạch vành và/hoặc thực hiện PCI sau tiêu sợi huyết như sau:

• Tiêu sợi huyết theo sau bởi PCI: Ở những bệnh nhân tiêu sợi huyết thì đầu và có khả năng thực hiện PCI sau đó (tức là chiến lược pharmacoinvasive), chúng tôi khuyến cáo dùng UFH hơn là các thuốc khác (ví dụ: enoxaparin, bivalirudin hoặc fondaparinux) (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Lựa chọn thuốc chống đông’ ở dưới.)
• Tiêu sợi huyết không dự kiến PCI: Đối với những bệnh nhân ít có khả năng chụp động mạch vành và/hoặc PCI, chúng tôi khuyến cáo dùng enoxaparin hoặc fondaparinux hơn là các thuốc khác hoặc không dùng thuốc chống đông (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, fondaparinux chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt sử dụng cho bệnh nhân STEMI. (Xem mục ‘Lựa chọn thuốc chống đông’ ở dưới.)

Thời gian điều trị

Thời gian điều trị được xác định theo loại thuốc sử dụng:

• UFH: Việc điều trị bằng UFH nên được tiếp tục và theo dõi định kỳ theo phác đồ tại chỗ cho đến khi hoàn tất PCI hoặc trong 48 giờ, tùy điều kiện nào đến trước. (Xem mục ‘Liều dùng và thời gian điều trị’ ở dưới.)
• Enoxaparin: Đối với bệnh nhân sẽ thực hiện PCI và được điều trị bằng enoxaparin, việc điều trị nên tiếp tục cho đến khi thực hiện PCI. Đối với bệnh nhân không thực hiện PCI, điều trị bằng enoxaparin nên tiếp tục trong 8 ngày hoặc cho đến khi xuất viện, tùy điều kiện nào đến trước. (Xem mục ‘Liều dùng và thời gian điều trị’ ở dưới.)

Thuốc chống đông khi không điều trị tái tưới máu

Đối với những bệnh nhân không thực hiện tái tưới máu bằng PCI thì đầu hoặc tiêu sợi huyết, đồng thời không có chống chỉ định với thuốc chống đông hoặc không có chỉ định khác để dùng thuốc chống đông dài hạn (ví dụ: van tim cơ học), chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng UFH trong 48 giờ hoặc bằng enoxaparin trong 8 ngày hoặc cho đến khi xuất viện, tùy điều kiện nào đến trước (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi không sử dụng bivalirudin hoặc fondaparinux trong trường hợp này. (Xem mục ‘Không điều trị tái tưới máu’ ở dưới.)