Xử trí đợt chảy máu tử cung cấp tính

TÓM TẮT

Thuật ngữ – Xuất huyết tử cung cấp là tình trạng ra máu từ tử cung với lượng nhiều quá mức hoặc kéo dài, đòi hỏi phải can thiệp khẩn cấp hoặc cấp cứu. Tình trạng này có thể xảy ra ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản với xuất huyết có rụng trứng hoặc không rụng trứng, có thể là một đợt đơn lẻ hoặc tái phát. (Xem ‘Thuật ngữ’ ở dưới.)

Mục tiêu đánh giá – Mục tiêu đánh giá bệnh nhân xuất huyết cấp là đảm bảo ổn định huyết động, loại trừ khả năng mang thai, xác định nguồn chảy máu và đánh giá xem tình trạng chảy máu có cần can thiệp nội khoa và/hoặc ngoại khoa tức thời hay không. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Sinh thiết nội mạc tử cung – Sinh thiết nội mạc tử cung được thực hiện trên một số bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản không mang thai và tất cả bệnh nhân sau mãn kinh có xuất huyết tử cung cấp để loại trừ tăng sinh hoặc tân sinh nội mạc tử cung (bảng 2). Việc thực hiện sinh thiết trước, trong hay sau điều trị tùy thuộc vào lựa chọn liệu pháp ban đầu và tình trạng huyết động của bệnh nhân có cho phép trì hoãn điều trị để tiến hành sinh thiết hay không. (Xem ‘Đánh giá thêm đối với bệnh nhân ổn định huyết động’ ở dưới.)

Bệnh nhân không ổn định huyết động – Đối với bệnh nhân không ổn định huyết động có xuất huyết tử cung cấp (sơ đồ 1):

• Ổn định ban đầu bao gồm thiết lập đường truyền tĩnh mạch và truyền chế phẩm máu. (Xem ‘Ổn định tình trạng bệnh nhân’ ở dưới.)
• Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất nạo tử cung thay vì điều trị nội khoa (Khuyến cáo 2C). Nạo tử cung có thể thực hiện nhanh chóng, vừa có giá trị chẩn đoán vừa có giá trị điều trị (mong đợi máu ngừng hoặc giảm chảy trong vòng chưa đầy một giờ). Những bệnh nhân nghi ngờ có dị dạng động tĩnh mạch tử cung có thể được quản lý theo cách khác. (Xem ‘Ưu tiên: Nạo tử cung’ và ‘Vai trò của thuyên tắc động mạch tử cung’ ở dưới.)
• Chèn gạc tử cung (tamponade) có thể được sử dụng kết hợp với truyền chế phẩm máu trong khi chờ triển khai điều trị triệt để hơn (ví dụ: chuyển đến đơn vị hồi sức cấp cứu, chuẩn bị nạo tử cung, chờ phẫu thuật viên đến) hoặc sau khi nạo tử cung nếu tình trạng chảy máu vẫn tiếp diễn. (Xem ‘Vai trò của chèn gạc tử cung’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân tiếp tục chảy máu sau nạo tử cung, hoặc để phòng ngừa tái phát, hoặc đối với những người mà thời gian chờ đợi từ ba giờ trở lên không gây nguy cơ truyền thêm chế phẩm máu hoặc biến chứng nội khoa, chúng tôi đề xuất sử dụng đơn trị liệu estrogen liên hợp (CEE) đường tĩnh mạch thay vì các liệu pháp nội khoa hoặc ngoại khoa khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Thay thế: Estrogen liều cao đường tĩnh mạch’ ở dưới.)
• Cắt tử cung được chỉ định cho những bệnh nhân thất bại với tất cả các phương pháp điều trị khác. (Xem ‘Lựa chọn cuối cùng: Cắt tử cung’ ở dưới.)

Bệnh nhân ổn định huyết động (sơ đồ 2 và bảng 4)

• Đối với bệnh nhân ổn định huyết động có xuất huyết tử cung cấp, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc tránh thai đường uống kết hợp (OCs) liều cao thay vì điều trị bằng estrogen đường uống liều cao đơn trị liệu, progestin hoặc acid tranexamic (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, so với estrogen đường uống đơn trị liệu, OCs có thể mất nhiều thời gian hơn để phát huy tác dụng. Các lựa chọn thay thế hợp lý khác bao gồm liệu pháp progestin cho bệnh nhân xuất huyết không rụng trứng có nội mạc tử cung dày, hoặc estrogen đường uống liều cao cho những bệnh nhân muốn tránh dùng OCs. (Xem ‘Ưu tiên: Thuốc tránh thai đường uống kết hợp liều cao’ ở dưới.)
• Đối với những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc thất bại với điều trị nội khoa, chúng tôi đề xuất đốt nội mạc tử cung thay vì nạo tử cung hoặc thuyên tắc động mạch tử cung (UAE (Khuyến cáo 2C)). Tuy nhiên, chỉ thực hiện đốt nội mạc tử cung ở những bệnh nhân đã loại trừ bệnh lý ác tính và đã hoàn thành việc sinh con. Đối với bệnh nhân chưa hoàn thành việc sinh con, nạo tử cung được ưu tiên hơn. (Xem ‘Quản lý ngoại khoa’ ở dưới.)

Bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao – Liệu pháp estrogen và acid tranexamic chống chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao (bảng 5). Ở những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất điều trị bằng progestin hoặc phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Bệnh nhân có nguy cơ huyết khối’ ở dưới.)