Đánh giá đau vùng chậu cấp tính ở phụ nữ không mang thai

TÓM TẮT

• Định nghĩa – Đau vùng chậu cấp tính là một triệu chứng không đặc hiệu, thường được định nghĩa là tình trạng đau ở vùng bụng dưới hoặc vùng chậu kéo dài dưới ba tháng. Cơn đau có thể lan tỏa hoặc khu trú, và trong một số trường hợp, có kèm theo đau lưng dưới (Xem thêm mục ‘Định nghĩa’ ở dưới).

• Nguyên nhân – Các nguyên nhân gây đau vùng chậu cấp tính thường gặp nhất ở phụ nữ bao gồm các bệnh lý thuộc hệ sinh dục, tiêu hóa và tiết niệu, mặc dù các bệnh lý cơ xương khớp, mạch máu và thần kinh cũng có thể xảy ra. Các bệnh lý này có thể gây nguy hiểm đến tính mạng (bảng 1), phổ biến (bảng 2), hoặc ít gặp và hiếm gặp (bảng 5). Do nhiều hệ cơ quan cùng tập trung trong vùng chậu, việc chẩn đoán phân biệt ban đầu cho những bệnh nhân này cần được thực hiện một cách bao quát (Xem thêm mục ‘Nguyên nhân’ ở dưới).

• Loại trừ các tình trạng đe dọa tính mạng – Mục tiêu của đánh giá sơ bộ là xác định những bệnh nhân cần điều trị cấp cứu hoặc khẩn cấp dựa trên nguyên nhân gây đau tiềm tàng (bảng 1). Đồng thời, bác sĩ cần hình thành ấn tượng chung, xác định các bất thường về dấu hiệu sinh tồn, khai thác bệnh sử tập trung và thực hiện thăm khám lâm sàng hạn chế (sơ đồ 1). Các dấu hiệu thăm khám đáng lo ngại bao gồm dấu hiệu sinh tồn không ổn định, dấu hiệu kích thích phúc mạc hoặc nghi ngờ các bệnh lý đe dọa tính mạng (ví dụ: thai ngoài tử cung, thủng ruột) (Xem thêm mục ‘Loại trừ các rối loạn đe dọa tính mạng’ ở dưới).

• Loại trừ thai nghén – Xác định tình trạng thai nghén là bước khởi đầu then chốt trong quản lý phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, nhằm giúp chẩn đoán nhanh chóng các tình trạng liên quan đến thai kỳ cần được đánh giá và phân loại khẩn cấp (Xem thêm mục ‘Đánh giá sơ bộ nhanh’ ở dưới).

• Đánh giá ban đầu đối với các bệnh lý thường gặp – Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây đau đe dọa tính mạng và tình trạng thai nghén, bác sĩ tiến hành khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng chi tiết (Xem thêm mục ‘Thách thức’ ở dưới).

• Hỏi bệnh sử – Chúng tôi khai thác vị trí đau, đặc điểm cơn đau, các triệu chứng kèm theo (ví dụ: sốt, xuất huyết âm đạo) và các vấn đề y khoa tổng quát nhằm xác định nguyên nhân gây ra các triệu chứng của bệnh nhân (sơ đồ 1) (Xem thêm mục ‘Bệnh sử’ ở dưới).

• Khám lâm sàng – Khám lâm sàng tổng quát bao gồm đánh giá dấu hiệu sinh tồn, khám tổng quát và khám bụng. Khám vùng chậu bao gồm quan sát cơ quan sinh dục ngoài, khám mỏ vịt âm đạo và cổ tử cung, khám hai tay tử cung và phần phụ, và khám trực tràng. Việc lựa chọn xét nghiệm cận lâm sàng sẽ dựa trên kết quả hỏi bệnh sử và thăm khám. Hầu hết phụ nữ đều được chỉ định siêu âm vùng chậu (Xem thêm mục ‘Khám lâm sàng’ ở dưới).

• Điều trị các nguyên nhân gây đau đã xác định

  • Bệnh nhân cải thiện – Những bệnh nhân được xác định nguyên nhân gây bệnh khả thi sẽ được điều trị tương ứng. Nếu cơn đau thuyên giảm sau can thiệp, không cần thực hiện thêm các đánh giá hoặc điều trị khác (Xem thêm mục ‘Điều trị chẩn đoán ban đầu và đánh giá lại’ ở dưới).

  • Không cải thiện – Những bệnh nhân không cải thiện sau điều trị ban đầu cần được đánh giá lại để tìm các chẩn đoán cấp cứu hoặc đe dọa tính mạng (bảng 1). Một số dấu hiệu, chẳng hạn như viêm phúc mạc, có thể không xuất hiện trong lần khám đầu tiên nhưng sẽ phát triển theo thời gian. Sau khi loại trừ các tình trạng cấp cứu, chúng tôi đánh giá khả năng biểu hiện không điển hình của một bệnh lý thường gặp (bảng 7), sự tiến triển xấu đi của một bệnh lý mạn tính tiềm ẩn, hoặc một nguyên nhân ít gặp gây đau vùng chậu (bảng 5) hoặc đau bụng (bảng 8) (Xem thêm mục ‘Theo đuổi các chẩn đoán ít gặp hơn nếu triệu chứng kéo dài’ ở dưới).

• Vai trò của can thiệp ngoại khoa – Vai trò của phẫu thuật chưa rõ ràng đối với những phụ nữ đau kéo dài mà không xác định được nguyên nhân hoặc không có nghi ngờ bệnh lý cụ thể. Lúc này, cần thực hiện ra quyết định chia sẻ (shared decision making); bác sĩ cung cấp cho bệnh nhân thông tin về rủi ro của phẫu thuật thăm dò (thường là phẫu thuật nội soi), cân nhắc với rủi ro khi bỏ sót chẩn đoán và cơ hội điều trị tiềm năng (Xem thêm mục ‘Vai trò của can thiệp ngoại khoa’ ở dưới).