Điều trị thiếu máu bất sản mắc phải ở trẻ em và thanh thiếu niên

TÓM TẮT

Mô tả – Suy tủy xương mắc phải (AA) là tình trạng mất các tế bào gốc và tế bào tiền thân tạo máu do trung gian miễn dịch, dẫn đến giảm ba dòng tế bào máu và suy tủy.

Loại trừ các bệnh lý khác – Cần loại trừ các hội chứng suy tủy di truyền (IBMFS), bệnh lý ác tính huyết học và hội chứng lymphohistiocytosis thực bào ở trẻ em và thanh thiếu niên nghi ngờ mắc AA. (Xem ‘Loại trừ các nguyên nhân khác’ ở dưới.)

Chỉ định ghép và lựa chọn người hiến – Tất cả bệnh nhân nên được chuyển đến chuyên gia ghép tủy để đánh giá khả năng thực hiện ghép tế bào tạo máu (HCT). (Xem ‘Chỉ định ghép’ ở dưới.)

Cần thực hiện xét nghiệm kháng nguyên bạch cầu người (HLA) sớm cho trẻ, anh chị em ruột và cha mẹ. Nếu không có người hiến là anh chị em ruột tương thích HLA, cần nhanh chóng tìm kiếm người hiến không cùng huyết thống (UD) trong danh sách đăng ký người hiến. (Xem ‘Tìm kiếm người hiến’ ở dưới.)

Mức độ nặng của bệnh – AA được phân loại dựa trên mức độ giảm các dòng tế bào máu và mức độ giảm mật độ tế bào tủy (chi tiết xem tại ‘Phân loại mức độ nặng’ ở dưới):

• AA mức độ trung bình (MAA)
• AA mức độ nặng (SAA)
• AA mức độ rất nặng (vSAA)

Quản lý điều trị – Phương pháp điều trị thay đổi tùy theo mức độ nặng của bệnh và khả năng tìm được người hiến ghép:

• Đối với SAA/vSAA – Chiến lược điều trị tùy thuộc vào việc có người hiến là anh chị em ruột tương thích (MSD; ví dụ: tương thích 10/10 hoặc 8/8 HLA) hay không:
  • Có người hiến MSD – Đối với trẻ em và thanh thiếu niên đủ điều kiện ghép và có người hiến MSD, chúng tôi khuyến cáo thực hiện ghép tế bào tạo máu đồng loài thay vì liệu pháp ức chế miễn dịch (IST) (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Có người hiến anh chị em ruột tương thích’ ở dưới.)
  • Không có người hiến MSD – Đối với những bệnh nhân không có người hiến MSD, có thể cân nhắc lựa chọn liệu pháp IST bước đầu hoặc ghép tế bào tạo máu đồng loài từ người hiến thay thế (AD). Việc lựa chọn được cá thể hóa, dựa trên mức độ bất tương hợp miễn dịch giữa người hiến AD tiềm năng và người nhận, cũng như nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình. (Xem ‘Không có người hiến MSD’ ở dưới.)
• Đối với MAA – Chúng tôi đề xuất theo dõi sát kèm chăm sóc hỗ trợ, thay vì thực hiện HCT hoặc IST (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘AA mức độ trung bình (MAA)’ ở dưới.)

  HCT hoặc IST thường chỉ được dự trữ cho các trường hợp chọn lọc khi bệnh nhân cần truyền máu liên tục hoặc có bằng chứng tiến triển thành bệnh lý dòng vô tính (clonal evolution).

Ghép tế bào tạo máu – Kỹ thuật HCT có sự khác biệt giữa các cơ sở y tế; các khía cạnh sau đã được thảo luận ở trên:

• Người hiến – Việc ưu tiên chọn MSD và tiêu chí chọn AD khi không có MSD đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Người hiến’ ở dưới.)
• Loại bỏ tế bào T (TCD) – Việc sử dụng TCD và lựa chọn nguồn ghép là tủy xương hay tế bào gốc/tiền thân máu ngoại vi được cá thể hóa, tùy thuộc vào kỹ thuật ghép, người hiến và quy định của cơ sở y tế. (Xem ‘Loại bỏ tế bào T và nguồn ghép’ ở dưới.)
• Phác đồ điều kiện (Conditioning regimen) – Phác đồ điều kiện cường độ giảm (RIC) hoặc không hủy tủy thường được sử dụng cho trẻ em và thanh thiếu niên mắc SAA, tuy nhiên hiện chưa có phác đồ thống nhất. (Xem ‘Phác đồ điều kiện’ ở dưới.)
• Kết quả – Kết quả của HCT trong điều trị SAA đã được trình bày ở trên. (Xem ‘Kết quả HCT’ ở dưới.)

Liệu pháp ức chế miễn dịch – IST thường bao gồm globulin kháng tế bào lympho T (ATG), cyclosporine A (CsA) và prednisone. Cách dùng, tác dụng phụ, theo dõi đáp ứng và kết quả điều trị đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Liệu pháp ức chế miễn dịch (IST)’ ở dưới.)

Tái phát – Đối với trẻ tái phát sau IST, chúng tôi đề xuất thực hiện ghép từ người hiến AD thay vì điều trị lặp lại bằng IST (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tái phát’ ở dưới.)