Bệnh gan liên quan đến suy ruột ở trẻ nhũ nhi

TÓM TẮT

Định nghĩa – Bệnh gan liên quan đến suy ruột (IFALD) được định nghĩa là bệnh lý gan phát sinh do hậu quả của suy ruột hoặc do quá trình điều trị nội khoa và ngoại khoa cho tình trạng này. Chẩn đoán IFALD ở trẻ em thường dựa trên lâm sàng khi bệnh nhân có suy ruột, phụ thuộc nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN) kéo dài và có tình trạng ứ mật, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây tổn thương gan đặc hiệu khác. Ứ mật thường được định nghĩa khi nồng độ bilirubin trực tiếp hoặc liên hợp trong huyết thanh ≥ 2 mg/dL (34,2 micromol/L). (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh – Các yếu tố nguy cơ phát triển IFALD bao gồm: tuổi nhỏ (đặc biệt là sinh non), hội chứng ruột ngắn, nhiễm trùng xen kẽ và tái phát, thiếu nuôi dưỡng đường tiêu hóa và thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài. Ngoài ra, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các phytosterol có trong dầu đậu nành (thành phần của các nhũ tương lipid tĩnh mạch [ILE] thông thường) có thể góp phần làm tăng nguy cơ phát triển IFALD. (Xem ‘Dịch tễ học’ và ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Đặc điểm lâm sàng của IFALD là tăng bilirubin liên hợp, kèm theo tăng nhẹ hoặc trung bình nồng độ aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) và gamma-glutamyl transpeptidase (GGTP) trong huyết thanh. Bệnh gan thường tiến triển trừ khi có thể giảm hoặc ngừng điều trị nuôi dưỡng tĩnh mạch. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Biện pháp phòng ngừa

• Tối đa hóa nuôi dưỡng đường tiêu hóa – Đối với tất cả trẻ sơ sinh cần nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN), nguy cơ IFALD có thể được giảm thiểu bằng cách điều chỉnh PN để cung cấp mức năng lượng tổng số và dưỡng chất đa lượng tối thiểu cần thiết cho sự tăng trưởng đầy đủ, chuyển sang nuôi dưỡng đường tiêu hóa nhanh nhất có thể tùy theo khả năng dung nạp và áp dụng nuôi dưỡng tĩnh mạch ngắt quãng (cycling PN) khi có thể. (Xem ‘Tối đa hóa nuôi dưỡng đường tiêu hóa’ ở dưới và “Quản lý hội chứng ruột ngắn ở trẻ em”.)
• Hạn chế lipid từ đậu nành – Đối với trẻ sơ sinh cần PN trên 21 ngày và đang sử dụng ILE thuần dầu đậu nành, chúng tôi đề nghị dùng liều lipid không quá 1 g/kg/ngày (Khuyến cáo 2C). Khuyến cáo này áp dụng với điều kiện lượng calo cần thiết cho sự tăng trưởng vẫn được cung cấp an toàn thông qua các thành phần PN khác. Việc hạn chế ILE dầu đậu nành ở mức này có thể làm chậm tiến triển của IFALD. (Xem ‘Hạn chế ILE thuần dầu đậu nành và tối ưu hóa cân bằng dưỡng chất đa lượng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch’ và ‘Chiến lược giảm lipid nghiêm ngặt’ ở dưới.)
• Phòng tránh nhiễm trùng – Áp dụng các biện pháp nghiêm ngặt để phòng ngừa và điều trị kịp thời tình trạng nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter. (Xem ‘Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết’ ở dưới.)

Điều trị – Phương pháp quản lý tối ưu cho IFALD hiện chưa được thiết lập và thực hành lâm sàng thay đổi tùy theo ý kiến chuyên gia và nguồn lực tại địa phương. Tại cơ sở của chúng tôi, chúng tôi tiếp cận theo hướng sau:

• Các biện pháp chung – Đối với trẻ sơ sinh có biểu hiện ứ mật (bilirubin trực tiếp hoặc liên hợp ≥ 2 mg/dL), chúng tôi đảm bảo áp dụng tất cả các biện pháp chung đã nêu trên, đặc biệt là giảm liều ILE thuần dầu đậu nành xuống không quá 1 g/kg/ngày và điều chỉnh PN để cung cấp mức năng lượng và dưỡng chất đa lượng tối thiểu cần thiết cho sự tăng trưởng. (Xem ‘Chiến lược giảm lipid nghiêm ngặt’ ở dưới.)
• Nhũ tương lipid từ dầu cá – Đối với trẻ có IFALD tiến triển mặc dù đã áp dụng các biện pháp trên và vẫn cần nuôi dưỡng tĩnh mạch, chúng tôi đề nghị điều trị bằng nhũ tương lipid từ dầu cá thay vì ILE từ dầu đậu nành thông thường (Khuyến cáo 2C). Việc chuyển sang ILE từ dầu cá giúp giải quyết hoặc cải thiện đáng kể tình trạng ứ mật ở đa số trẻ, đồng thời làm giảm nguy cơ ghép gan và tử vong so với nhóm đối chứng dùng ILE dầu đậu nành. Nếu dầu cá là nguồn lipid duy nhất, liều dùng nên đạt ít nhất 1 g/kg/ngày; đồng thời cần theo dõi tỷ lệ triene:tetraene và các triệu chứng lâm sàng để phát hiện thiếu hụt acid béo thiết yếu (EFAD). (Xem ‘Nhũ tương lipid từ dầu cá’ và ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
• Các bước can thiệp khác
  • Dựa trên các bằng chứng hạn chế, các nguyên tố vi lượng có thể góp phần vào cơ chế bệnh sinh của IFALD. Do đó, nếu bilirubin trực tiếp hoặc liên hợp ≥ 2 mg/dL trong 30 ngày dù đã giảm liều ILE và áp dụng các biện pháp phòng ngừa khác, chúng tôi giảm 50% liều các sản phẩm phối hợp nguyên tố vi lượng trong PN. Để tránh thiếu hụt khoáng chất vi lượng, chúng tôi bổ sung kẽm và theo dõi tình trạng thiếu đồng. Thay vì dùng sản phẩm phối hợp, chúng tôi có thể dùng liều riêng lẻ cho kẽm, đồng và selen. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)
  • Đối với trẻ có biểu hiện ứ mật và có thể dung nạp một phần nuôi dưỡng đường tiêu hóa, chúng tôi đề nghị điều trị thử nghiệm bằng acid ursodeoxycholic (UDCA) với liều 10 mg/kg/lần, dùng 2 hoặc 3 lần mỗi ngày (Khuyến cáo 2C). UDCA có thể cải thiện các chỉ số sinh hóa của tổn thương gan và có ít tác dụng phụ. (Xem ‘Acid ursodeoxycholic’ ở dưới.)