Viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh: Điều trị và kết cục

TÓM TẮT

Chăm sóc hỗ trợ – Trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn cần được chăm sóc ban đầu tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Các biện pháp chăm sóc hỗ trợ bao gồm (xem mục ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới):

• Kiểm soát tình trạng huyết động không ổn định hoặc sốc (xem “Sốc sơ sinh: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá”)
• Hỗ trợ hô hấp thích hợp khi cần thiết (xem “Hỗ trợ hô hấp, cung cấp oxy và theo dõi oxy ở trẻ sơ sinh” và “Tổng quan về thông khí cơ học ở trẻ sơ sinh”)
• Liệu pháp truyền dịch cẩn thận, tránh tình trạng thiếu dịch hoặc quá tải dịch (xem “Liệu pháp dịch và điện giải ở trẻ sơ sinh”)
• Phòng ngừa và kiểm soát hạ đường huyết (xem “Quản lý và tiên lượng hạ đường huyết sơ sinh”)
• Kiểm soát co giật (xem “Điều trị co giật sơ sinh”)
• Hỗ trợ dinh dưỡng (xem “Tiếp cận dinh dưỡng đường tiêu hóa ở trẻ sinh non” và “Dinh dưỡng tĩnh mạch ở trẻ nhũ nhi và trẻ em”)

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm – Cần khởi động điều trị kháng sinh phổ rộng càng sớm càng tốt cho trẻ sơ sinh nghi ngờ viêm màng não. Việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm ban đầu dựa trên các tác nhân gây bệnh tiềm tàng (bảng 1) và đặc điểm nhạy cảm kháng sinh tại địa phương (xem mục ‘Liệu pháp kinh nghiệm’ ở dưới):

• Phác đồ kinh nghiệm ban đầu cho nhiễm khuẩn huyết sơ sinh – Liệu pháp kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn huyết sơ sinh được tóm tắt trong bảng (bảng 2) và được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn sơ sinh: Quản lý, phòng ngừa và tiên lượng”, phần ‘Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu’.)
• Điều chỉnh phác đồ kinh nghiệm khi nghi ngờ viêm màng não – Đối với trẻ sơ sinh có bằng chứng lâm sàng của viêm màng não (ví dụ: bệnh nặng, tăng tế bào dịch não tủy [CSF], có vi khuẩn trên nhuộm Gram dịch não tủy, hoặc các thông số dịch não tủy gợi ý khác), chúng tôi đề nghị thay đổi phác đồ kinh nghiệm bằng cách thay thế aminoglycoside bằng một cephalosporin phổ rộng (ví dụ: cefotaxime [nếu có], ceftazidime hoặc cefepime) (Khuyến cáo 2C).
• Phòng ngừa virus Herpes simplex (HSV) – Đối với hầu hết trẻ sơ sinh có tăng tế bào dịch não tủy nhưng nhuộm Gram dịch não tủy âm tính, việc điều trị kinh nghiệm bằng acyclovir cho HSV là cần thiết (sau khi thực hiện các xét nghiệm phù hợp), như đã thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm virus herpes simplex (HSV) sơ sinh: Quản lý và phòng ngừa”, phần ‘Liệu pháp kháng virus ban đầu’.)

Liệu pháp kháng sinh đích – Khi đã xác định được tác nhân gây bệnh và kết quả kháng sinh đồ in vitro, liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cần được điều chỉnh tương ứng (xem mục ‘Liệu pháp đích’ ở dưới):

• Liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) – Điều trị nhiễm GBS sơ sinh, bao gồm viêm màng não do GBS, được tóm tắt trong bảng và thảo luận chi tiết riêng (bảng 3). (Xem “Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi”, phần ‘Liệu pháp đích’.)
• Escherichia coli và các vi khuẩn Gram âm khác – Điều trị tùy thuộc vào kết quả kháng sinh đồ. Ampicillin được sử dụng cho các chủng E. coli nhạy với ampicillin. Các tác nhân kháng ampicillin thường được điều trị ban đầu bằng phối hợp cephalosporin phổ rộng cộng với một aminoglycoside (ví dụ: gentamicin); aminoglycoside sẽ được ngừng khi kết quả xét nghiệm dịch não tủy cho thấy đã vô trùng. Các trường hợp nhiễm tác nhân đa kháng thuốc (ví dụ: vi khuẩn sinh beta-lactamase AmpC hoặc beta-lactamase phổ rộng – ESBL) được điều trị bằng meropenem. Điều trị cho vi khuẩn Gram âm sinh carbapenemase phải dựa trên kết quả kháng sinh đồ từ phòng xét nghiệm vi sinh. Thời gian điều trị tối thiểu là 21 ngày. (Xem ‘Escherichia coli và các vi khuẩn Gram âm khác’ và ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)
• Các tác nhân khác – Các phác đồ kháng sinh cho những nguyên nhân gây viêm màng não sơ sinh khác đã được tóm tắt ở trên. (Xem ‘Các tác nhân khác’ ở dưới.)

Theo dõi – Đáp ứng điều trị và khả năng xuất hiện biến chứng được theo dõi lâm sàng thông qua khám thần kinh định kỳ, chọc dò thắt lưng (LP) nhắc lại và chẩn đoán hình ảnh thần kinh (xem ‘Theo dõi đáp ứng điều trị’ ở dưới):

• Hầu hết trẻ sơ sinh nên được chọc dò thắt lưng nhắc lại sau 24 đến 48 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị kháng sinh để xác nhận sự vô trùng của dịch não tủy. (Xem ‘Chọc dò thắt lưng nhắc lại’ ở dưới.)
• Chúng tôi thực hiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh cho hầu hết trẻ sơ sinh xác định viêm màng não do vi khuẩn. Thời điểm thực hiện và lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh tùy thuộc vào việc có lo ngại về các biến chứng thần kinh trên lâm sàng hay không, như đã trình bày ở trên. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’ ở dưới.)

Tiên lượng – Trong thời đại hiện nay, tỷ lệ tử vong do viêm màng não do vi khuẩn sơ sinh là khoảng 10%. Khoảng 15 đến 20% trẻ sống sót có di chứng mức độ trung bình đến nặng, và khoảng 30 đến 35% có di chứng nhẹ. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Theo dõi sau điều trị – Theo dõi dài hạn cho trẻ sống sót sau viêm màng não sơ sinh bao gồm kiểm tra thính lực, thị lực và phát triển thần kinh. (Xem ‘Theo dõi sau điều trị’ ở dưới.)