Khâu phục hồi vết thương rách da

TÓM TẮT

Đánh giá vết thương – Việc xử trí các vết rách da nhỏ bắt đầu bằng bước đánh giá và chuẩn bị vết thương, bao gồm cả dự phòng uốn ván nếu cần thiết (bảng 1). (Xem thêm “Đánh giá và chuẩn bị vết thương nhỏ trước khi đóng”.)

Chỉ định khâu kín thì đầu – Khâu vết thương được chỉ định khi độ sâu của vết rách có thể gây sẹo quá mức nếu các mép vết thương không được áp sát đúng cách. Lo ngại về nhiễm trùng là lý do chính để không khâu kín vết thương thì đầu (xem phần ‘Chỉ định khâu kín thì đầu’ ở dưới):

• Các vết rách sạch, không nhiễm trùng ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể của bệnh nhân khỏe mạnh có thể được khâu kín trong vòng 18 giờ sau chấn thương mà không làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng vết thương.
• Do nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn hoặc khả năng lành vết thương tốt hơn, các vết thương ở mặt có thể được khâu kín trong vòng 24 giờ sau chấn thương đối với tất cả bệnh nhân. Ở những bệnh nhân được chọn lọc (không có dấu hiệu nhiễm trùng, sức khỏe bình thường và mép vết thương dễ áp sát), việc khâu kín vết thương vùng mặt có thể thực hiện trong vòng 48 đến 72 giờ sau chấn thương.

Chống chỉ định – Các chống chỉ định khâu kín thì đầu trong điều trị ngoại trú bao gồm (xem phần ‘Chống chỉ định’ ở dưới):

• Vết rách qua vùng da đã nhiễm trùng
• Vết thương xuyên sâu
• Vết rách ô nhiễm nặng bởi dị vật mà không thể loại bỏ hoàn toàn bằng cách rửa và cắt lọc tại giường
• Vết thương nông dự kiến sẽ lành mà không để lại sẹo đáng kể, chẳng hạn như các vết rách hoặc trầy xước chỉ tổn thương lớp biểu bì

Chống chỉ định tương đối bao gồm một số vết cắn của người, chó và mèo, vết thương đã quá 24 giờ và các vết rách mất mô đáng kể.

Hội chẩn chuyên khoa – Cần hội chẩn với phẫu thuật viên tạo hình hoặc chuyên gia phẫu thuật khác trong các trường hợp sau (xem phần ‘Chỉ định hội chẩn phẫu thuật’ ở dưới):

• Vết rách lớn hoặc phức tạp đòi hỏi thời gian sửa chữa kéo dài hoặc phải sử dụng mảnh ghép, vạt da (ví dụ: mất mô đáng kể)
• Ô nhiễm nặng không thể xử lý thỏa đáng tại giường dưới gây tê tại chỗ
• Tổn thương mạch máu – thần kinh
• Gãy xương, đứt lìa hoặc tổn thương xuyên qua khớp (ví dụ: vết rách xuyên qua bao khớp gối) đi kèm với vết rách da
• Cần kỹ thuật khâu chuyên sâu để đảm bảo kết quả thẩm mỹ tối ưu, chẳng hạn như:
  • Vết rách liên quan đến sụn mũi, cánh mũi hoặc trụ mũi (xem “Đánh giá và xử trí vết rách vùng mặt”)
  • Vết rách mí mắt hoặc hốc mắt liên quan đến bờ mí hoặc sụn mi, có thoát mỡ dưới da, hoặc liên quan đến ống dẫn lệ hoặc tuyến lệ (hình 5) (xem “Vết rách mí mắt”)
  • Một số vết rách vành tai chọn lọc (xem “Đánh giá và xử trí vết rách vành tai”, phần ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chuyên khoa’)

Vô cảm – Đối với hầu hết bệnh nhân, gây tê tại chỗ là phương pháp kiểm soát đau hiệu quả trong khi khâu vết rách (bảng 3). Chúng tôi sử dụng lidocaine-epinephrine-tetracaine (LET) dạng bôi để kiểm soát đau ở trẻ em có vết rách vùng mặt hoặc da đầu không phức tạp. (Xem phần ‘Vô cảm và giảm đau’ ở dưới và “Sử dụng thuốc tê tại chỗ ở trẻ em”, phần ‘Thuốc dùng trong khâu vết rách’.)

Chuẩn bị vết thương – Rửa vết thương, loại bỏ dị vật và cắt lọc mô hoại tử là các biện pháp chính để phòng ngừa nhiễm trùng mô. Các dung dịch đề xuất và cách thực hiện đúng các biện pháp này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Đánh giá và chuẩn bị vết thương nhỏ trước khi đóng”, phần ‘Chuẩn bị trước khi đóng vết thương’.)

Lựa chọn dụng cụ và chỉ khâu – Các dụng cụ dùng để khâu vết rách da (bao gồm hướng dẫn chung về chất liệu chỉ, kim và kích cỡ theo vị trí vết thương, cũng như cách đóng các vết rách da, trung bì và trong miệng) được cung cấp trong các bảng (bảng 5A-B). (Xem phần ‘Dụng cụ’ và ‘Lựa chọn chỉ khâu’ ở dưới.)

Lựa chọn kỹ thuật khâu – Mũi khâu đơn giản (simple interrupted suture) cung cấp khả năng đóng vết thương đầy đủ cho hầu hết các vết rách da không phức tạp (hình 11 và hình 16). (Xem phần ‘Đóng vết thương xuyên da bằng mũi khâu rời’ ở dưới.)

Đối với các vết rách sâu hoặc rộng, lâm sàng nên thực hiện khâu lớp trung bì trước (hình 12). (Xem phần ‘Khâu lớp trung bì’ ở dưới.)

Các vết thương có thể đạt hiệu quả tốt hơn với các kỹ thuật khâu khác bao gồm:

• Vết thương hình tam giác có vạt – Mũi khâu đệm nửa chìm (Half-buried mattress) (hình 19) (xem phần ‘Mũi khâu góc’ ở dưới)
• Vết thương dưới sức căng lớn – Mũi khâu đệm đứng (hình 20) hoặc đệm ngang (hình 21) (xem phần ‘Mũi khâu đệm’ ở dưới)
• Vết thương dài, thẳng – Khâu vắt (Running suture) (hình 22) (xem phần ‘Khâu vắt da’ ở dưới)

Chăm sóc sau thủ thuật – Đối với bệnh nhân khâu vết rách da do chấn thương, chúng tôi đề nghị bôi thuốc mỡ kháng sinh tại chỗ (Khuyến cáo 1B). Thuốc mỡ kháng sinh tại chỗ có thể làm giảm nhiễm trùng vết thương. Chúng tôi ưu tiên loại thuốc mỡ không chứa neomycin sulfate (như thuốc mỡ bacitracin zinc) vì nhiều người có cơ địa nhạy cảm với neomycin. Thuốc mỡ petrolatum là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân đã biết nhạy cảm với thuốc mỡ kháng sinh. (Xem phần ‘Kháng sinh tại chỗ và băng vết thương’ ở dưới.)

Ban đầu, chúng tôi che phủ bằng băng mở (ví dụ: gạc vô trùng hoặc băng dính) hoặc băng bán kín (ví dụ: màng polymer). Việc duy trì môi trường ẩm giúp tăng cường quá trình lành vết thương. Băng nên được giữ nguyên trong ít nhất 24 giờ, sau đó vết thương có thể để hở với không khí. (Xem phần ‘Kháng sinh tại chỗ và băng vết thương’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân khâu bằng chỉ không tiêu, chúng tôi khuyên nên vệ sinh nhẹ nhàng bằng xà phòng dịu nhẹ và nước hoặc oxy già pha loãng một nửa (one-half-strength peroxide) sau 24 giờ để tránh đóng vảy trên các nút thắt chỉ; bệnh nhân có thể tắm hoặc rửa vết thương bằng xà phòng và nước mà không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Các vết rách khâu bằng chỉ tiêu xuyên da cũng có thể được vệ sinh nhẹ nhàng sau 24 đến 48 giờ, mặc dù một số chuyên gia khuyên nên giữ cho chỉ khô cho đến khi chúng tiêu gần hết (thường là 5 ngày đối với chỉ catgut tiêu nhanh hoặc 7 đến 10 ngày đối với Vicryl Rapide). (Xem phần ‘Rửa và tắm’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân khỏe mạnh có vết rách da do chấn thương không phức tạp, không cần thiết phải dùng kháng sinh dự phòng toàn thân (xem phần ‘Vai trò của kháng sinh dự phòng’ ở dưới). Việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho một số vết thương có nguy cơ nhiễm trùng cơ bản cao hơn được thảo luận chi tiết riêng biệt:

• Vết cắn của động vật và người (xem “Vết cắn của động vật (chó, mèo và các động vật có vú khác): Đánh giá và xử trí” và “Vết cắn của người: Đánh giá và xử trí”)
• Vết rách trong miệng (xem “Đánh giá và xử trí vết rách trong miệng”, phần ‘Kháng sinh dự phòng’)
• Tổn thương giường móng (xem “Đánh giá và xử trí tổn thương đầu ngón tay”, phần ‘Chăm sóc vết thương và hướng dẫn bệnh nhân’)
• Bệnh nhân có vết thương ô nhiễm nặng (ví dụ: ô nhiễm đất hoặc nước) (xem “Nhiễm trùng mô mềm sau khi tiếp xúc với nước”)

Cắt chỉ – Thời điểm cắt chỉ không tiêu thay đổi tùy theo vị trí giải phẫu và tốc độ lành thương dự kiến (xem phần ‘Cắt chỉ’ ở dưới):

• Mí mắt – 5 ngày (3 ngày cho vết thương ít căng và lên đến 7 ngày cho vết thương căng nhiều)
• Mặt – 5 ngày
• Cổ – 5 đến 7 ngày
• Da đầu – 7 ngày
• Thân mình và chi trên – 7 đến 10 ngày
• Chi dưới – 8 đến 10 ngày
• Ngón tay/chân, lòng bàn tay và lòng bàn chân – 10 đến 14 ngày