Đánh giá và xử trí cấp tính chấn thương cột sống cổ ở trẻ em và thanh thiếu niên

TÓM TẮT

Ổn định bệnh nhân

• Hạn chế vận động cột sống – Lâm sàng cần nghi ngờ chấn thương cột sống cổ ở bất kỳ trẻ em nào có chấn thương kín và cần thực hiện hạn chế vận động cột sống cổ trong quá trình đánh giá, đặc biệt ở những bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần hoặc chấn thương nghiêm trọng vùng đầu, cổ hoặc thân mình. (Xem ‘Hạn chế vận động cột sống (cố định cột sống)’ ở dưới.)
• Đường thở – Đối với những bệnh nhân không thể tự duy trì đường thở, bác sĩ lâm sàng nên sử dụng kỹ thuật đẩy hàm (hình 2) hoặc nâng cằm để mở đường thở trong khi vẫn giữ cột sống cổ ở vị trí trung tính. Với những bệnh nhân cần đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) (bảng 2), cần đảm bảo có một trợ lý thực hiện cố định cột sống cổ trên một trục (hình 3) trong suốt thủ thuật. (Xem ‘Quản lý đường thở’ ở dưới.)
• Sốc tủy – Tình trạng mất chức năng tủy sống tạm thời có thể xảy ra sau chấn thương cột sống. Bác sĩ lâm sàng phải giả định rằng tình trạng tụt huyết áp sau chấn thương là do xuất huyết và đảm bảo hồi sức dịch thích hợp (xem “Quản lý chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định”, phần ‘Tuần hoàn’). Tuy nhiên, sốc thần kinh do chấn thương tủy sống có thể gây nhịp chậm và tụt huyết áp, cần điều trị bằng atropine, thuốc vận mạch và/hoặc đặt máy tạo nhịp. (Xem “Chấn thương tủy sống cấp tính”, phần ‘Quản lý huyết động’.)
• Hội chẩn chuyên khoa – Tất cả trẻ em có khiếm khuyết thần kinh hoặc hình ảnh học cho thấy chấn thương cột sống cổ tiềm tàng không ổn định cần được hội chẩn cấp cứu với phẫu thuật viên cột sống nhi hoặc ê-kíp phẫu thuật cột sống (thường bao gồm bác sĩ chỉnh hình nhi và bác sĩ ngoại thần kinh nhi) để hướng dẫn chăm sóc hỗ trợ và điều trị triệt để. Nếu không có chuyên gia tại chỗ, phải sắp xếp chuyển viện ngay lập tức đến trung tâm chấn thương có đầy đủ các dịch vụ nhi khoa này. (Xem ‘Hội chẩn chuyên khoa’ ở dưới.)

Đánh giá

Bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ chấn thương cột sống cổ ở tất cả trẻ em có chấn thương kín kèm theo đau hoặc ấn đau vùng cổ, có các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh, hoặc có biểu hiện chấn thương đa cơ quan, đặc biệt là các tổn thương nghiêm trọng liên quan đến vùng đầu và thân mình. (Xem ‘Bệnh sử’ ở dưới.)

Khám lâm sàng cho trẻ nghi ngờ chấn thương cột sống cổ bao gồm theo dõi dấu hiệu sinh tồn, khám cổ và khám thần kinh kèm theo đánh giá điểm Glasgow (GCS) (bảng 7). Trong khi khám cổ, có thể tháo nẹp cổ để thăm khám nhưng phải duy trì hạn chế vận động cột sống cổ bằng tay (hình 3). (Xem ‘Khám lâm sàng’ ở dưới.)

Giải phóng cột sống cổ trên lâm sàng – Những trẻ hội đủ tất cả các điều kiện sau đây có nguy cơ chấn thương cột sống cổ không đáng kể và có thể được giải phóng trên lâm sàng (không cần chẩn đoán hình ảnh) (xem ‘Giải phóng cột sống cổ trên lâm sàng’ ở dưới):

• Trạng thái tâm thần tỉnh táo (điểm GCS 15)
• Đường thở, hô hấp và tuần hoàn bình thường
• Khám thần kinh bình thường
• Không đau cổ hoặc không ấn đau đường giữa phía sau cổ
• Không có tổn thương nghiêm trọng ở vùng đầu hoặc thân mình

Chẩn đoán hình ảnh cột sống cổ – Tiếp cận chẩn đoán hình ảnh cột sống cổ ở trẻ em chấn thương kín được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1) và bảng (bảng 9) (xem ‘Chỉ định và lựa chọn chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới):

• Bệnh nhân nguy cơ cao – Bệnh nhân nguy cơ cao có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau (xem ‘Chụp cắt lớp vi tính’ ở dưới):
  • Điểm Glasgow (GCS) ≤ 8 (bảng 7) hoặc không đáp ứng trên thang điểm AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)
  • Bất thường về đường thở, hô hấp hoặc tuần hoàn
  • Khiếm khuyết thần kinh khu trú
  Những bệnh nhân này cần được chụp CT cột sống cổ (CT đa dãy với tái tạo mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang).
• Nguy cơ không đáng kể – Những bệnh nhân có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau đây có nguy cơ chấn thương cột sống cổ không thể bỏ qua (xem ‘X-quang quy ước (chuỗi phim cột sống cổ)’ ở dưới):
  • Điểm Glasgow (GCS) từ 9 đến 14, hoặc đáp ứng với lời nói/đau trên thang điểm AVPU, hoặc có các thay đổi trạng thái tâm thần khác như mất định hướng hoặc lơ mơ
  • Đau cổ
  • Ấn đau đường giữa phía sau cổ
  • Tổn thương nghiêm trọng vùng đầu hoặc thân mình dẫn đến phải theo dõi nội trú hoặc can thiệp phẫu thuật
  Chúng tôi sàng lọc bằng X-quang quy ước, ưu tiên chuỗi 3 phim cột sống cổ (nghiêng cross-table, trước-sau [AP] và phim há miệng chụp mỏm nha nếu có thể). Những trẻ có kết quả X-quang bất thường cần được chụp CT cột sống cổ. (Xem ‘X-quang quy ước (chuỗi phim cột sống cổ)’ ở dưới.)

Kết quả hình ảnh cột sống cổ nên được đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hoặc phẫu thuật viên cột sống có chuyên môn về nhi khoa.

Chụp cộng hưởng từ – Ngoài CT cột sống cổ, MRI được chỉ định cho trẻ có khám thần kinh bất thường hoặc khi cần chẩn đoán hình ảnh tủy sống hoặc các mô mềm khác của cột sống. (Xem ‘Chụp cộng hưởng từ’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh cột sống ngực-thắt lưng – Những trẻ bị chấn thương đa cơ quan và có bất thường trên hình ảnh cột sống cổ cũng cần được chụp hình ảnh cột sống ngực-thắt lưng. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh cột sống ngực-thắt lưng’ ở dưới.)

Điều trị triệt để – Phẫu thuật viên cột sống nhi và ê-kíp chuyên khoa sẽ đảm nhận điều trị triệt để và quyết định phương án xử trí cho tất cả trẻ có bất kỳ một trong các đặc điểm sau (xem ‘Điều trị triệt để’ ở dưới):

• Gãy cột sống cổ kèm khiếm khuyết thần kinh
• Gãy cột sống cổ tiềm tàng không ổn định
• Gãy cột sống cổ ổn định nhưng có tiềm năng trở nên không ổn định hoặc gây chấn thương tủy sống muộn
• Hình ảnh học bình thường nhưng có biểu hiện lâm sàng của chấn thương tủy sống (SCIWORA)

Ngoài ra, những bệnh nhân có điểm GCS < 15 kéo dài (kết quả khám không đáng tin cậy) cần tiếp tục hạn chế vận động cột sống bằng nẹp cổ bất kể hình ảnh học bình thường cho đến khi trạng thái tâm thần trở lại bình thường (GCS 15) và kết quả khám cổ được xác nhận là bình thường hoặc được ê-kíp phẫu thuật cột sống giải phóng.

Đối với trẻ có một số trường hợp gãy cột sống cổ ổn định (ví dụ: gãy đơn độc mỏm gai hoặc mỏm ngang) và không có khiếm khuyết thần kinh, chúng tôi đề xuất điều trị bảo tồn ngoại trú (Khuyến cáo 2C). Phương pháp này bao gồm sử dụng nẹp cổ bán cứng (ví dụ: nẹp Philadelphia hoặc Miami J) và thuốc giảm đau (ví dụ: ibuprofen hoặc acetaminophen), tái khám với ê-kíp phẫu thuật cột sống thường trong vòng 1 đến 2 tuần. Trước khi xuất viện, cần hội chẩn với phẫu thuật viên cột sống nhi nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về độ ổn định của vết gãy.