Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương nặng trong thai kỳ

TÓM TẮT

Thay đổi trong thai kỳ – Cần xem xét các thay đổi bình thường về giải phẫu và sinh lý liên quan đến thai kỳ khi đánh giá tình trạng của nạn nhân chấn thương đang mang thai. (Xem thêm ‘Thay đổi sinh lý liên quan đến thai kỳ’ ở dưới.)

Xử trí ban đầu

ABC – Mục tiêu ban đầu là đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn của người mẹ, đồng thời thiết lập sự ổn định tim phổi cho mẹ, như được mô tả trong sơ đồ (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Đường thở, hô hấp và thông khí’ ở dưới.)

Duy trì SaO₂ ≥ 95% – Độ bão hòa oxy của mẹ (SaO₂) cần được duy trì ≥ 95%. Khuyến cáo đặt nội khí quản sớm sau khi cho thở oxy nếu không đạt được mức oxy hóa đầy đủ cho mẹ; cần tiên lượng đây là đường thở khó và có nguy cơ cao hít sặc dịch dạ dày. Do cơ hoành bị đẩy cao trong thai kỳ, nên nếu cần đặt ống dẫn lưu màng phổi, một số chuyên gia đề xuất đặt trên vị trí mốc thông thường ở khoang liên sườn 5 từ một đến hai khoang liên sườn. (Xem thêm ‘Đường thở, hô hấp và thông khí’ ở dưới.)

Đẩy tử cung sang bên và cân nhắc mổ lấy thai (mở tử cung cấp cứu) như một phần của hồi sức tim phổi sau tuần thứ 20 của thai kỳ – Việc đẩy tử cung sang trái khoảng 30 độ để giải ép tĩnh mạch chủ dưới là cực kỳ quan trọng nhằm tối đa hóa hiệu quả hồi sức tim phổi khi tử cung đã ở mức rốn hoặc cao hơn rốn. Trong một số trường hợp, cần thực hiện mổ lấy thai (mở tử cung cấp cứu) để làm trống tử cung nhằm cứu sống người mẹ. (Xem thêm ‘Tuần hoàn’ ở dưới.)

Đánh giá

Xét nghiệm/Thủ thuật chẩn đoán – Bất kỳ xét nghiệm, thủ thuật chẩn đoán hoặc phương pháp điều trị nào cần thiết để cứu sống người mẹ hoặc xử lý tình trạng nguy kịch của mẹ đều phải được thực hiện, ngay cả khi điều đó có thể gây bất lợi cho thai nhi. Tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở thai nhi thường liên quan đến các hậu quả trực tiếp và gián tiếp từ chấn thương của mẹ (ví dụ: hạ huyết áp, thiếu oxy máu, nhau bong non, sinh non), tuy nhiên chấn thương trực tiếp ở thai nhi đôi khi vẫn xảy ra. (Xem thêm ‘Đánh giá và xử trí ban đầu trong chấn thương nặng’, ‘Chẩn đoán hình ảnh’ và ‘Vai trò của rửa phúc mạc chẩn đoán’ ở dưới.)

Xác định tuổi thai – Trong thai kỳ đơn, tử cung nằm trong vùng chậu trong 12 tuần đầu. Đỉnh đáy tử cung có thể sờ thấy trên khớp mu vào khoảng tuần thứ 13, ở mức giữa khớp mu và rốn vào khoảng tuần 16, ngang mức rốn vào khoảng tuần 20, ở mức giữa rốn và bờ sườn vào khoảng tuần 24 đến 28, và chạm bờ sườn khi thai > 34 đến 36 tuần. (Xem thêm ‘Xác định tuổi thai’ ở dưới.)

Đánh giá thai nhi

Đo nhịp tim thai là bước đánh giá ban đầu tối thiểu để xác định thai nhi còn sống hay không, và nếu còn sống thì có đang bị suy hay không (nhịp tim thai bình thường từ 110 đến 160 lần/phút). Điều quan trọng là phải so sánh nhịp tim của mẹ và thai nhi để đảm bảo rằng nhịp tim thai, chứ không phải nhịp tim mẹ, đang được theo dõi. (Xem thêm ‘Đánh giá nhịp tim thai’ ở dưới.)

Với thai kỳ từ 24 tuần trở lên, chúng tôi đề xuất theo dõi liên tục thay vì ngắt quãng nhịp tim thai và cơn co tử cung nếu điều kiện cho phép. Tuổi thai sớm nhất có khả năng sống sót ngoài tử cung là 22 đến 23 tuần tùy thuộc vào năng lực của bệnh viện, và một số bệnh nhân có thể cân nhắc theo dõi liên tục kết hợp can thiệp và hồi sức sơ sinh ở độ tuổi này. Đây là một quyết định phức tạp và cần được cá thể hóa. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân ít nhất 4 giờ, và có thể lên đến 24 giờ, ngay cả sau những chấn thương bụng nhẹ để tìm dấu hiệu dọa sinh non và nhau bong non (sơ đồ 4). (Xem thêm ‘Nhau bong non’ ở dưới.)

Siêu âm thai nhi được chỉ định nếu lâm sàng nghi ngờ thai nhi có thể đã bị tổn thương. Siêu âm cũng hữu ích trong việc xác định vị trí bánh nhau, tuổi thai, và có thể đánh giá xem có vỡ màng râm trước chuyển dạ hoặc nhau bong non hay không. (Xem thêm ‘Vai trò của siêu âm’ ở dưới.)

Đánh giá thai kỳ

Sau khi đã loại trừ các chấn thương nghiêm trọng gây nguy hiểm tính mạng, bác sĩ lâm sàng cần xác định xem bệnh nhân có các biến chứng sản khoa nào không (ví dụ: nhau bong non, vỡ tử cung, xuất huyết thai – mẹ, dọa sinh non, vỡ màng râm sớm). Đa số bệnh nhân có kết cục sản khoa bất lợi đều có các triệu chứng như co thắt tử cung, xuất huyết âm đạo hoặc đau bụng khi nhập viện ban đầu. (Xem thêm ‘Đánh giá và xử trí thai kỳ sau khi ổn định tình trạng của mẹ’ ở dưới.)

Nên tránh thăm khám âm đạo bằng tay ở thai kỳ trên 20 tuần cho đến khi loại trừ được nhau tiền đạo bằng siêu âm, vì việc tác động vào bánh nhau có thể gây xuất huyết ồ ạt. Thăm khám âm đạo cần bao gồm đánh giá tình trạng xuất huyết, vỡ màng râm và dấu hiệu chuyển dạ. (Xem thêm ‘Thăm khám âm đạo’ ở dưới.)

Bệnh nhân có nhóm máu RhD âm tính – Ở bệnh nhân mang thai có RhD âm tính, cần thực hiện xét nghiệm Kleihauer-Betke (hoặc đo tế bào dòng chảy – flow cytometry) đối với thai kỳ ≥ 20 tuần để định lượng mức độ xuất huyết thai – mẹ. Bệnh nhân mang thai RhD âm tính nên được tiêm dự phòng anti-D sau chấn thương nặng hoặc sau chấn thương nhẹ có kèm xuất huyết âm đạo. (Xem thêm ‘Xuất huyết thai – mẹ’ và ‘Tiêm chủng’ ở dưới.)

Corticosteroid tiền sản – Bệnh nhân mang thai có nguy cơ cao sinh non trong vòng 7 ngày tới nên được chỉ định dùng glucocorticoid tiền sản (betamethasone hoặc dexamethasone) theo các hướng dẫn chuẩn (thường áp dụng cho thai từ 23 đến 34 tuần, nhưng đôi khi kéo dài đến 36+6 tuần). (Xem thêm “Liệu pháp corticosteroid tiền sản nhằm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong hô hấp sơ sinh do sinh non”.)