Thai đôi một buồng ối (bao gồm cả song thai dính liền)

TÓM TẮT

Định nghĩa – Song thai một màng ối là một phân nhóm hiếm gặp của song thai một hợp tử một bánh nhau, đặc trưng bởi một bánh nhau duy nhất với một màng ối và một màng đệm (hình 1). (Xem thêm phần ‘Bánh nhau, màng và dây rốn’, ‘Dịch tễ học’ và ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Chẩn đoán trước sinh – Các dấu hiệu siêu âm sớm gợi ý mạnh mẽ tình trạng song thai một màng ối bao gồm một túi noãn hoàng với hai cực phôi và không thấy màng ngăn giữa hai thai. Trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, chẩn đoán này bị loại trừ nếu ghi nhận có hai bánh nhau, có màng ngăn hoặc thai khác giới tính. Việc quan sát thấy dây rốn bị xoắn bện trên siêu âm, kết hợp với Doppler các dây rốn riêng biệt cho thấy nhịp tim khác nhau, là dấu hiệu chẩn đoán xác định song thai một màng ối (hình 1). (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán trước sinh’ ở dưới.)

Kết cục đối với mẹ – Các biến chứng và kết cục của thai kỳ song thai nhìn chung là tương đương giữa song thai một màng ối và song thai hai màng ối, nội dung này được xem xét riêng biệt. (Xem “Thai kỳ song thai: Tổng quan”, mục ‘Biến chứng đối với mẹ’.)

Kết cục đối với thai nhi và trẻ sơ sinh – Thai kỳ song thai một màng ối có thể gặp các nhóm biến chứng sau:

• Các biến chứng có thể xảy ra ở bất kỳ thai kỳ song thai nào (ví dụ: sinh non, suy tăng trưởng một hoặc cả hai thai, dị tật bẩm sinh).
• Các biến chứng chỉ xảy ra ở song thai một bánh nhau (ví dụ: hội chứng truyền máu song thai [TTTS], trình tự thiếu máu – đa hồng cầu song thai [TAPS], di chứng thần kinh do thai cùng màng ối tử vong, suy tăng trưởng chọn lọc, trình tự đảo ngược dòng máu động mạch song thai [TRAP]).
• Các biến chứng chỉ xảy ra ở song thai một màng ối (xoắn bện dây rốn, song thai dính liền).

(Xem thêm phần ‘Kết cục đối với thai nhi và trẻ sơ sinh’ ở dưới.)

Tỷ lệ tử vong chu sinh đối với các thai kỳ ≥ 24 tuần tuổi thai cao hơn so với thai đơn và song thai hai bánh nhau, xấp xỉ 8%. Xoắn bện dây rốn và dị tật bẩm sinh là những nguyên nhân chính gây tử vong thai nhi. (Xem thêm phần ‘Tử vong thai nhi và chu sinh’, ‘Xoắn bện dây rốn’ và ‘Dị tật bẩm sinh’ ở dưới.)

Chăm sóc trước sinh

Sàng lọc Trisomy 21 – Nguy cơ lệch bội ở mỗi thai nhi trong song thai một hợp tử tương đương hoặc thấp hơn so với nguy cơ ở thai đơn cùng tuổi mẹ. Ngoại trừ một số trường hợp hiếm gặp, cả hai thai trong cặp một hợp tử đều cùng bị ảnh hưởng hoặc cùng không bị ảnh hưởng. Có thể áp dụng các phương pháp sàng lọc hội chứng Down tiêu chuẩn (ví dụ: xét nghiệm DNA tự do trong máu mẹ [cfDNA; được ưu tiên], các dấu ấn sinh học trong huyết thanh mẹ và đo độ mờ da gáy trên siêu âm). (Xem thêm phần ‘Sàng lọc/chẩn đoán lệch bội’ ở dưới.)

Dị tật – Các dị tật lớn được ghi nhận trong 7% đến 28% trường hợp song thai một màng ối. Dị tật tim bẩm sinh ở song thai một màng ối phổ biến hơn so với thai đơn. Khảo sát hình thái thai nhi được thực hiện từ tuần 18 đến 22. Chúng tôi không chỉ định siêu âm tim thai thường quy, nhưng sẽ thực hiện nếu hình ảnh tim trong quá trình khảo sát hình thái chi tiết không rõ ràng, gợi ý có bất thường, hoặc bệnh nhân có các chỉ định siêu âm tim thai tiêu chuẩn khác. (Xem thêm phần ‘Sàng lọc/chẩn đoán dị tật thai nhi’ ở dưới.)

Hội chứng truyền máu song thai và trình tự thiếu máu – đa hồng cầu song thai – Song thai một màng ối có tỷ lệ mắc TTTS thấp hơn song thai hai màng ối (2% đến 6% so với 9% đến 15%), nhưng nguy cơ này vẫn đủ cao để chỉ định sàng lọc theo cùng một quy trình (bảng 1). TTTS có thể gây khó khăn trong chẩn đoán ở song thai một màng ối, đặc biệt là giai đoạn sớm, vì không thể phát hiện trình tự thiểu ối/đa ối trong cùng một túi ối. Cần nghi ngờ TTTS nếu một thai có bàng quang lớn và thai kia không quan sát thấy bàng quang. Các chỉ số Doppler đặc trưng sẽ hỗ trợ chẩn đoán. (Xem thêm phần ‘Theo dõi/chẩn đoán TTTS và TAPS’ ở dưới.)

Theo dõi nhịp tim thai (FHR) – Phương pháp tiếp cận theo dõi nhịp tim thai của chúng tôi được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1). Việc giám sát thai nhi chặt chẽ không thể loại bỏ hoàn toàn tử vong chu sinh. (Xem thêm phần ‘Theo dõi nhịp tim thai’ và ‘Các phương pháp theo dõi thai nhi khác’ ở dưới.)

Corticosteroid trước sinh – Chúng tôi chỉ định corticosteroid trước sinh tại thời điểm nhập viện. Đối với những bệnh nhân chưa sinh sau ba tuần, một liều corticosteroid nhắc lại là hợp lý; thời điểm chính xác nên được quyết định tùy theo từng trường hợp cụ thể. (Xem thêm phần ‘Corticosteroid trước sinh’ ở dưới.)

Thời điểm và đường sinh – Do nguy cơ tử vong thai nhi vì xoắn bện và tắc nghẽn dây rốn trong những thai kỳ này, chúng tôi đề xuất sinh mổ (Khuyến cáo 2C), phù hợp với nhiều hướng dẫn quốc gia và quốc tế. Chúng tôi đề xuất thời điểm sinh từ 32+0 đến 34+0 tuần tuổi thai (Khuyến cáo 2C). Thời điểm này cân nhắc cả nguy cơ thai chết lưu khi tiếp tục kéo dài thai kỳ và nguy cơ bệnh lý do sinh non. (Xem thêm phần ‘Thời điểm, đường sinh và các vấn đề khác’ ở dưới.)

Song thai dính liền (hình 2) là một dạng song thai một màng ối trong đó các bộ phận cơ thể của thai này dính liền với các bộ phận tương ứng của thai kia. Tiên lượng sống sau sinh kém vì các dị tật bẩm sinh luôn hiện diện và thường khiến một hoặc cả hai thai không thể sống sót, ngay cả khi đã phẫu thuật phân tách. (Xem thêm phần ‘Định nghĩa và phân loại’ và ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Nên nghi ngờ chẩn đoán song thai dính liền trong thai kỳ song thai một màng ối ở tam cá nguyệt thứ nhất khi các cực phôi/thai nằm sát nhau và không thay đổi vị trí tương đối với nhau (hình 2). Việc phát hiện sự hợp nhất của các cơ quan thai nhi sẽ xác nhận chẩn đoán (hình 3). (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán trước sinh’ ở dưới.)

Thời điểm và đường sinh – Sinh ở tuần 35 sau khi dùng corticosteroid trước sinh là phương án hợp lý do tăng nguy cơ thai chết lưu hoặc các biến chứng liên quan đến đa ối và sinh non. Song thai dính liền thường được sinh mổ vì nguy cơ khó sinh khi sinh ngả âm đạo; tuy nhiên, sinh ngả âm đạo có thể phù hợp trong tam cá nguyệt thứ hai nếu khả năng sống sót sau sinh thấp. Đường rạch da dọc và rạch tử cung cổ điển thường cần thiết cho phẫu thuật sinh mổ. (Xem thêm phần ‘Xử trí’ ở dưới.)