Nhau tiền đạo: Xử trí

TÓM TẮT

Tuyệt đối tránh thăm khám cổ tử cung bằng tay vì có thể gây xuất huyết nghiêm trọng. (Xem mục ‘Giảm nguy cơ xuất huyết’ ở dưới.)

Xử trí cấp cứu rau tiền đạo xuất huyết

Rau tiền đạo đang xuất huyết là một cấp cứu sản khoa tiềm tàng. Bệnh nhân đang xuất huyết cần được nhập viện để theo dõi chặt chẽ tình trạng mẹ và thai nhi, bao gồm (xem ‘Đánh giá mẹ và thai nhi’ và ‘Xét nghiệm cận lâm sàng và thông báo cho ngân hàng máu’ ở dưới):

• Theo dõi lượng máu mất và tình trạng huyết động của mẹ.
• Làm công thức máu toàn bộ, định nhóm máu và sàng lọc kháng thể hoặc làm phản ứng chéo tùy vào khả năng cần truyền máu.
• Đánh giá nồng độ fibrinogen, thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) và thời gian prothrombin (PT) ở những bệnh nhân nghi ngờ có bong nhau non kèm theo hoặc mất máu nhiều gây mất ổn định huyết động.
• Theo dõi nhịp tim thai.

Việc bù sản phẩm máu kịp thời là vô cùng quan trọng. Ở những bệnh nhân trẻ và khỏe mạnh, xuất huyết cấp có thể không gây giảm huyết áp hoặc giảm hematocrit ngay lập tức (bảng 1). Do đó, chúng tôi có ngưỡng truyền máu thấp đối với những bệnh nhân có triệu chứng. (Xem ‘Truyền máu’ ở dưới.)

Ban đầu, chúng tôi truyền từ 2 đến 4 đơn vị hồng cầu lắng đã được định nhóm và phản ứng chéo, không dùng huyết tương tươi đông lạnh hoặc tiểu cầu nếu nồng độ fibrinogen > 250 mg/dL và số lượng tiểu cầu > 100.000/microL. Mục tiêu là đạt nồng độ hemoglobin cuối cùng > 10 g/dL.

Nếu bệnh nhân tiếp tục xuất huyết, chúng tôi áp dụng tỷ lệ truyền sản phẩm máu tương tự như trong xuất huyết nặng do các nguyên nhân khác: tỷ lệ hồng cầu lắng : huyết tương tươi đông lạnh : tiểu cầu là 1:1:1. Nếu có điều kiện, có thể áp dụng các thuật toán truyền máu dựa trên thromboelastography (TEG) hoặc rotational thromboelastometry (ROTEM) để hỗ trợ.

Nếu tình trạng bệnh nhân không ổn định, chúng tôi khởi động phác đồ truyền máu khối lượng lớn.

Hầu hết bệnh nhân rau tiền đạo có triệu chứng ban đầu đều đáp ứng với điều trị hỗ trợ. Chỉ định mổ lấy thai cấp cứu bao gồm: chuyển dạ thực sự, xuất huyết mẹ đe dọa tính mạng không đáp ứng điều trị, nhịp tim thai phân loại III, và xuất huyết âm đạo nghiêm trọng khi thai ≥ 34+0 tuần. (Xem ‘Chăm sóc cấp cứu bệnh nhân xuất huyết’ ở dưới.)

Theo dõi chờ đợi sau xuất huyết cấp

Sau khi cơn xuất huyết kết thúc, việc quản lý ngoại trú cho một số bệnh nhân chọn lọc là hợp lý. Chúng tôi tư vấn những bệnh nhân này tránh hoạt động thể lực quá mức, bao gồm cả quan hệ tình dục, và liên hệ ngay với bác sĩ nếu xuất hiện xuất huyết hoặc dấu hiệu chuyển dạ. Bệnh nhân cần có khả năng nhập viện nhanh chóng nếu tái xuất huyết và không có thêm các biến chứng thai kỳ khác. (Xem ‘Theo dõi chờ đợi bệnh nhân ổn định sau xuất huyết’ ở dưới.)

Liệu pháp corticosteroid tiền sản được chỉ định cho bệnh nhân dưới 34 tuần nếu dự kiến sẽ sinh trong vòng 7 ngày tới. Tiêm Anti-D immune globulin cho bệnh nhân có RhD âm tính. (Xem ‘Corticosteroid tiền sản’ và ‘Globulin miễn dịch Anti-D’ ở dưới.)

Chúng tôi hẹn mổ lấy thai từ 36+0 đến 37+6 tuần (xem ‘Thời điểm sinh’ ở dưới). Cần tránh rạch vào bánh nhau vì làm tăng nguy cơ xuất huyết thai nhi. (Xem ‘Mổ lấy thai’ ở dưới.)

Rau tiền đạo không triệu chứng

Mục tiêu chính trong quản lý bệnh nhân rau tiền đạo không triệu chứng là:

• Xác định xem tình trạng rau tiền đạo có cải thiện theo tuổi thai hay không. Siêu âm đường âm đạo theo dõi được thực hiện ở tuần thứ 32. Nếu có nhau cài răng lược (placenta accreta spectrum [PAS]), hẹn mổ lấy thai từ 34+0 đến 35+6 tuần. Nếu bánh nhau nằm trên hoặc cách lỗ trong cổ tử cung < 2 cm nhưng không cài răng lược, siêu âm lại ở tuần 36 (sơ đồ 1). (Xem ‘Theo dõi vị trí bánh nhau’ và ‘Loại trừ nhau cài răng lược’ ở dưới.)
• Tư vấn cho bệnh nhân các biện pháp giảm nguy cơ xuất huyết. (Xem ‘Giảm nguy cơ xuất huyết’ ở dưới.)

Mổ lấy thai được thực hiện từ 36+0 đến 37+6 tuần. Chúng tôi không còn khuyến cáo dùng liều corticosteroid tiền sản đầu tiên cho bệnh nhân không triệu chứng được hẹn mổ lấy thai vào cuối quý 3 hoặc đầu thai kỳ đủ tháng, tuy nhiên đây là quyết định cần sự thống nhất giữa bác sĩ và bệnh nhân. (Xem ‘Thời điểm sinh’ và ‘Corticosteroid tiền sản’ ở dưới.)

Mổ lấy thai

Việc chuẩn bị cho khả năng xuất huyết sau sinh, xảy ra trong khoảng 30% trường hợp, là cực kỳ quan trọng để giảm tỷ lệ biến chứng. Cần tránh làm rách bánh nhau khi rạch tử cung nếu có thể. (Xem ‘Chuẩn bị’ và ‘Quản lý bánh nhau’ ở dưới.)

Xử trí xuất huyết sau sinh theo tiếp cận từng bước: ban đầu dùng các thuốc tăng co tử cung và acid tranexamic, tiếp theo là các can thiệp ngoại khoa tiêu chuẩn (ví dụ: khâu điểm chảy máu, thắt động mạch tử cung và động mạch tử cung-buồng trứng [mũi khâu O’Leary], khâu nén tử cung và/hoặc chèn bóng tử cung), và cuối cùng là nút mạch hoặc cắt tử cung. Garô tử cung có thể hữu ích như một biện pháp tạm thời trong khi chờ thuốc phát huy tác dụng hoặc trong khi cân nhắc các can thiệp ngoại khoa (hình 1). (Xem ‘Xử trí xuất huyết sau sinh’ ở dưới.)

Nhau bám thấp

Nhau bám thấp là trường hợp khoảng cách từ mép bánh nhau đến lỗ trong cổ tử cung từ 0 đến 20 mm. Với những trường hợp mép bánh nhau cách lỗ trong từ 0 đến 10 mm, chúng tôi đề xuất mổ lấy thai chủ động (Khuyến cáo 2C). Những trường hợp này có nguy cơ xuất huyết trong chuyển dạ cao (> 50%) dẫn đến phải mổ lấy thai cấp cứu. Chúng tôi đề xuất thử thách chuyển dạ cho những trường hợp khoảng cách từ mép bánh nhau đến lỗ trong từ 11 đến 20 mm (Khuyến cáo 2C), vì những bệnh nhân này có khả năng sinh ngả âm đạo thành công > 80%. Tuy nhiên, đây là quyết định cần sự thống nhất giữa lâm sàng và bệnh nhân. (Xem ‘Sinh đối với bệnh nhân nhau bám thấp’ ở dưới.)