Hội chứng antiphospholipid: Các ảnh hưởng sản khoa và quản lý trong thai kỳ

TÓM TẮT

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ hội chứng antiphospholipid sản khoa (OAPS) ở những bệnh nhân có tiền sử biến cố sản khoa đặc thù, được định nghĩa tại miền 4 của bảng (bảng 2). OAPS được chẩn đoán khi có sự hiện diện của cả biến cố sản khoa đặc trưng và kháng thể antiphospholipid (aPL) dương tính kéo dài trong vòng 3 năm kể từ khi xảy ra biến cố sản khoa. Để xác nhận tính kéo dài, xét nghiệm phòng thí nghiệm phải cho kết quả dương tính trong hai lần thực hiện riêng biệt, cách nhau ít nhất 12 tuần. (Xem thêm phần ‘Phân loại’, ‘Khi nào nghi ngờ APS sản khoa’ và ‘Tiêu chuẩn sản khoa’ ở dưới.)

Quản lý thai kỳ

APS thể huyết khối có hoặc không kèm biến cố sản khoa đáp ứng tiêu chuẩn APS – Bệnh nhân APS thể huyết khối (có aPL và tiền sử huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch) có nguy cơ cao tái phát huyết khối. Những bệnh nhân này thường được điều trị bằng thuốc chống đông vô thời hạn, thông thường là warfarin (thuốc chống đông đường uống trực tiếp [DOAC] được sử dụng trong một số trường hợp chọn lọc). Trong thời kỳ mang thai, bệnh nhân được quản lý bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) liều điều trị, sau đó dùng lại warfarin trong giai đoạn sau sinh. Bằng chứng hỗ trợ việc dùng thuốc chống đông dài hạn để dự phòng thứ phát huyết khối ở bệnh nhân APS được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng Antiphospholipid: Quản lý”, phần ‘Chống đông dài hạn’.)

Aspirin liều thấp (LDA; ví dụ: một hoặc hai viên 81 mg mỗi ngày tại Hoa Kỳ) được chỉ định thường quy cho thai phụ có nguy cơ cao nhằm giảm nguy cơ tiền sản giật (xem “Tiền sản giật: Dự phòng”, phần ‘Aspirin liều thấp’). Ở bệnh nhân APS thể huyết khối đang dùng LMWH, việc phối hợp thêm LDA cũng giúp giảm nguy cơ mất thai và tăng tỷ lệ sinh con sống. Để giảm nguy cơ sẩy thai sớm, LDA nên được bắt đầu trước khi mang thai nếu có thể, hoặc ngay khi phát hiện có thai. (Xem ‘APS thể huyết khối, có hoặc không kèm biến cố sản khoa đáp ứng tiêu chuẩn APS’ ở dưới.)

OAPS – Đối với bệnh nhân OAPS không có tiền sử huyết khối, chúng tôi đề nghị điều trị phối hợp LDA và LMWH liều dự phòng thay vì chỉ dùng LDA đơn trị (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi bắt đầu dùng LDA trước khi mang thai nếu có thể, hoặc ngay khi phát hiện có thai. LMWH được bắt đầu khi xác nhận có thai trong tử cung. (Xem ‘Nguy cơ biến cố sản khoa liên quan đến APS’ và ‘APS sản khoa: APS dựa trên biến cố sản khoa đáp ứng tiêu chuẩn và không có tiền sử huyết khối’ ở dưới.)

aPL dương tính kéo dài nhưng không mắc APS – Đối với thai phụ tình cờ phát hiện aPL dương tính kéo dài nhưng không có các đặc điểm lâm sàng phù hợp với APS, chúng tôi đề nghị dùng LDA thay vì không điều trị (Khuyến cáo 2C). LDA được bắt đầu trước khi mang thai nếu có thể, hoặc ngay khi phát hiện có thai. Trong một số ít trường hợp, những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nguy cơ cao và/hoặc hồ sơ aPL nguy cơ cao được điều trị phối hợp LDA và LMWH dù không chẩn đoán là APS; việc này được thực hiện sau khi bác sĩ và bệnh nhân thảo luận về những hạn chế của dữ liệu chứng minh lợi ích cũng như rủi ro của liệu pháp phối hợp. (Xem ‘Bệnh nhân dương tính với aPL nhưng không mắc APS’ ở dưới.)

Chăm sóc tiền sản – Ngoài chăm sóc tiền sản thường quy, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm cơ bản (ví dụ: số lượng tiểu cầu, aPL, creatinine, transaminase gan, tỷ lệ protein/creatinine niệu, nồng độ bổ thể), siêu âm định kỳ vào cuối tam cá nguyệt thứ hai và tam cá nguyệt thứ ba để đánh giá sự phát triển của thai nhi, cùng với đo NST/chỉ số sinh vật học thai nhi bắt đầu từ tuần thứ 32. Nếu chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thiểu ối và/hoặc tiền sản giật, hướng xử trí tương tự như các thai kỳ có những biến chứng này mà không mắc APS. (Xem ‘Chăm sóc tiền sản’ ở dưới.)

Thời điểm và phương pháp sinh – Nếu không có chỉ định y khoa hoặc sản khoa tiêu chuẩn để sinh sớm (ví dụ: tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thiểu ối, kết quả theo dõi thai không khả quan [NST không đáp ứng, chỉ số sinh vật học thấp]), chúng tôi lên lịch sinh (gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai) vào tuần 39+0 của thai kỳ để kiểm soát thời điểm ngừng thuốc chống huyết khối. Việc lên lịch sinh ở tuần 39+0 mang lại lợi ích cho mọi thai kỳ, như đã được xem xét riêng. (Xem ‘Các vấn đề về sinh con’ ở dưới và “Gây chuyển dạ bằng oxytocin”, phần ‘Gây chuyển dạ theo lịch vào tuần 39’.)

Quản lý sau sinh – Phương pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau sinh tùy thuộc vào tiền sử bệnh lý, tiền sử sản khoa và phương pháp sinh, như trình bày trong bảng (bảng 3). (Xem ‘Chăm sóc sau sinh’ ở dưới.)