Hôn mê phù niêm

TÓM TẮT

Định nghĩa – Hôn mê phù niêm được định nghĩa là tình trạng suy giáp nặng dẫn đến suy giảm chức năng của nhiều cơ quan. Đây là một cấp cứu y khoa với tỷ lệ tử vong cao. Hiện nay, bệnh lý này hiếm gặp hơn nhờ việc chẩn đoán sớm thông qua các xét nghiệm hormone kích thích tuyến giáp (TSH) phổ biến. (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Dấu hiệu điển hình của hôn mê phù niêm là suy giảm tri giác và hạ thân nhiệt; ngoài ra, bệnh nhân thường kèm theo hạ huyết áp, nhịp tim chậm, hạ natri máu, hạ đường huyết và giảm thông khí (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Khi nghi ngờ hôn mê phù niêm, cần lấy máu xét nghiệm nồng độ thyroxine (T4), TSH và cortisol huyết thanh (lý tưởng nhất là thực hiện trước và sau khi tiêm cosyntropin) trước khi bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid và hormone tuyến giáp. Nồng độ T4 huyết thanh thường rất thấp. Nồng độ TSH huyết thanh có thể tăng cao (gợi ý suy giáp nguyên phát) hoặc thấp, bình thường, hoặc tăng nhẹ (gợi ý suy giáp trung ương). (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới, cùng mục “Chẩn đoán và sàng lọc suy giáp ở người trưởng thành không mang thai” và “Suy giáp trung ương”.)

Điều trị – Bệnh nhân hôn mê phù niêm cần được điều trị tích cực (bảng 2) vì tỷ lệ tử vong có thể lên tới 40%. Trong trường hợp kết quả xét nghiệm xác nhận suy giáp bị chậm trễ, cần tiến hành điều trị bằng hormone tuyến giáp và glucocorticoid ngay mà không cần chờ đợi kết quả. (Xem thêm mục ‘Điều trị’ ở dưới.)

Biện pháp hỗ trợ – Các biện pháp hỗ trợ đóng vai trò cực kỳ quan trọng, bao gồm thông khí cơ học, bù dịch phù hợp, điều chỉnh hạ natri máu và hạ thân nhiệt. Ngoài ra, cần điều trị các bệnh lý phối hợp đi kèm như nhiễm trùng hoặc xuất huyết tiêu hóa. (Xem thêm mục ‘Biện pháp hỗ trợ’ ở dưới.)

Glucocorticoids – Cho đến khi loại trừ được tình trạng suy thượng thận phối hợp, bệnh nhân nên được điều trị bằng glucocorticoid liều cao (hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong hai ngày, sau đó giảm liều). (Xem thêm mục ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)

Hormone tuyến giáp – Đối với bệnh nhân hôn mê phù niêm, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp phối hợp levothyroxine và liothyronine thay vì chỉ dùng đơn độc levothyroxine (Khuyến cáo 2C).

• Levothyroxine: Liều khởi đầu 200 đến 400 mcg tiêm tĩnh mạch, sau đó duy trì liều tiêm tĩnh mạch 50 đến 100 mcg hàng ngày cho đến khi bệnh nhân có thể uống được.
• Liothyronine: Tiêm tĩnh mạch đồng thời; liều khởi đầu từ 5 đến 20 mcg, sau đó dùng 2,5 đến 10 mcg mỗi 8 giờ. Liều lượng tùy thuộc vào tuổi và bệnh lý tim mạch phối hợp (chọn liều thấp hơn cho bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh tim mạch). Liothyronine được duy trì cho đến khi lâm sàng cải thiện và tình trạng bệnh nhân ổn định.

(Xem thêm mục ‘Điều trị’ và ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Theo dõi – Cần theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện loạn nhịp tim, đánh giá mức độ cải thiện hạ natri máu (nếu có) và đáp ứng của các xét nghiệm tuyến giáp. Nồng độ T4 (hoặc fT4) và T3 huyết thanh nên được đo mỗi 1 đến 2 ngày để xác nhận hiệu quả điều trị và tránh nồng độ T3 quá cao. Ở bệnh nhân suy giáp được điều trị liều thay thế đầy đủ, TSH huyết thanh thường giảm khoảng 50% mỗi tuần. Do đó, nếu TSH không giảm là dấu hiệu cho thấy điều trị chưa đạt yêu cầu. (Xem thêm mục ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Tiên lượng – Hôn mê phù niêm có tỷ lệ tử vong cao (từ 7 đến 50%). Các yếu tố tiên lượng tử vong bao gồm: tuổi cao, biến chứng tim mạch, giảm tri giác, cần thông khí cơ học, hạ thân nhiệt kéo dài và nhiễm khuẩn huyết. (Xem thêm mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)