Hở van động mạch chủ cấp ở người lớn

Bóc tách động mạch chủ

Điều trị hiệu quả duy nhất cho bệnh nhân hở van động mạch chủ (AR) cấp mức độ nặng kèm bóc tách động mạch chủ là phẫu thuật cấp cứu.

Liệu pháp nội khoa tạm thời được chỉ định dựa trên biểu hiện lâm sàng, đặc biệt là huyết áp hệ thống. Nếu bệnh nhân tăng huyết áp, khuyến cáo sử dụng thuốc giãn mạch kết hợp thận trọng với thuốc chẹn beta. Mặc dù các khuyến cáo tiêu chuẩn về điều trị chẹn beta trong bóc tách động mạch chủ hướng tới mục tiêu nhịp tim < 60 lần/phút trước khi bắt đầu dùng thuốc giãn mạch, nhưng đối với bệnh nhân hở van ĐMC cấp mức độ nặng kèm theo, việc hạ nhịp tim sâu như vậy có thể không dung nạp được; do đó, một mục tiêu nhịp tim cao hơn sẽ phù hợp hơn.

Bệnh nhân bóc tách động mạch chủ thường được điều trị bằng thuốc chẹn beta, tuy nhiên cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân có hở van ĐMC cấp vì thuốc sẽ ức chế phản ứng nhịp tim nhanh bù trừ và có thể gây tụt huyết áp trầm trọng 18. Nhìn chung, nên tránh dùng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân hở van ĐMC cấp nếu không có bóc tách động mạch chủ. (Xem “Quản lý bóc tách động mạch chủ cấp type B”, phần ‘Liệu pháp chống xung lực’ và “Tổng quan về bóc tách động mạch chủ cấp và các hội chứng động mạch chủ cấp khác”, phần ‘Điều trị nội khoa cấp cứu’ và “Quản lý bóc tách động mạch chủ cấp type A”, phần ‘Xử trí cấp cứu’.)

TÓM TẮT

• Nguyên nhân
  • Hở van động mạch chủ bản thể – Các nguyên nhân gây hở van ĐMC bản thể cấp bao gồm: viêm nội tâm mạc, bóc tách động mạch chủ, rách lá van có lỗ thủng bẩm sinh, rách lá van do chấn thương, và tổn thương van do can thiệp trong nong van động mạch chủ bằng bóng hoặc sau phẫu thuật sửa van thất bại. (Xem ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)
  • Hở van động mạch chủ nhân tạo – Nguyên nhân gây hở van ĐMC nhân tạo cấp bao gồm: huyết khối van cơ học hoặc thoát đĩa van. Đối với van sinh học, hở van có thể xảy ra do rách van tại các vùng vôi hóa lá van hoặc hủy hoại lá van do viêm nội tâm mạc. Hở van quanh khớp nối van nhân tạo là do viêm nội tâm mạc gây áp xe vòng van hoặc do bục chỉ khâu. (Xem ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)
• Biểu hiện lâm sàng – Hở van ĐMC cấp mức độ nặng thường biểu hiện bằng tình trạng sụp đổ tim mạch đột ngột và phù phổi cấp. Các triệu chứng và dấu hiệu khác tùy thuộc vào nguyên nhân gây hở van ĐMC cấp (ví dụ: dấu hiệu của viêm nội tâm mạc hoặc bóc tách động mạch chủ). Luôn phải nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ở những bệnh nhân hở van ĐMC có kèm đau ngực hoặc đau lưng. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
• Khám thực thể – Hở van ĐMC cấp thường đi kèm tiếng thổi tâm trương sớm tần số thấp, tuy nhiên tiếng thổi này có thể không nghe thấy do chênh áp tâm trương giữa động mạch chủ và thất trái thấp. Mạch ngoại vi thường yếu và nhanh. (Xem ‘Khám thực thể’ ở dưới.)
• Siêu âm tim – Siêu âm tim có giá trị chẩn đoán trong hở van ĐMC cấp và giúp xác định nguyên nhân. Tuy nhiên, việc giảm chênh áp tâm trương giữa động mạch chủ và thất trái làm hạn chế giá trị của các phép đo định lượng. Chụp cắt lớp vi tính (CT) được khuyến cáo khi nghi ngờ bóc tách động mạch chủ. (Xem ‘Siêu âm tim’ ở dưới.)
• Điều trị – Ở bệnh nhân hở van ĐMC cấp, vai trò của phẫu thuật van (hoặc thay van qua đường ống thông) dựa trên biểu hiện lâm sàng, mức độ nặng của hở van và nguyên nhân gây bệnh (sơ đồ 1). Điều trị cho hở van ĐMC cấp mức độ nặng hoặc hở van gây huyết động không ổn định là phẫu thuật thay hoặc sửa van ĐMC cấp cứu. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)