Thuyên tắc khí

TÓM TẮT

Định nghĩa – Tắc mạch khí là một biến cố ít gặp nhưng có nguy cơ gây hậu quả thảm khốc, xảy ra do không khí lọt vào hệ tuần hoàn. Phẫu thuật, chấn thương, các can thiệp mạch máu và chấn thương áp lực do thông khí nhân tạo hoặc lặn sâu là những nguyên nhân thường gặp nhất của tắc mạch khí. Các nguyên nhân này và các nguyên nhân ít gặp khác được liệt kê trong bảng (bảng 1). (Xem phần ‘Giới thiệu’ bên trên.)

Thuật ngữ và sinh lý bệnh – Tắc mạch khí đòi hỏi phải có đường thông trực tiếp giữa nguồn khí bên ngoài với lòng mạch, đồng thời phải có sự chênh lệch áp suất tạo điều kiện cho khí đi vào hệ tuần hoàn. Tắc mạch khí tĩnh mạch xảy ra khi không khí lọt vào tuần hoàn tĩnh mạch, di chuyển về tim phải và kẹt lại ở tuần hoàn phổi. Tắc mạch khí động mạch có thể là hệ quả của việc phổi không lọc hết bọt khí từ tuần hoàn tĩnh mạch, do khí lọt trực tiếp vào hệ động mạch, hoặc do tắc mạch nghịch thường qua luồng thông tim. (Xem phần ‘Thuật ngữ và sinh lý bệnh’ bên trên.)

Biểu hiện lâm sàng – Cần luôn nghĩ đến tắc mạch khí khi bệnh nhân xuất hiện tình trạng suy hô hấp đột ngột (tắc mạch khí tĩnh mạch) và/hoặc gặp biến cố thần kinh cấp tính (tắc mạch khí động mạch) trong bối cảnh có yếu tố nguy cơ đã biết (ví dụ: đặt catheter tĩnh mạch, chấn thương). Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tắc mạch, cơ quan đích bị ảnh hưởng và các bệnh đồng mắc đi kèm (bảng 2) (xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ bên trên):

• Tĩnh mạch – Các trường hợp tắc mạch khí tĩnh mạch nhẹ rất phổ biến, ít hoặc không gây triệu chứng, thường chỉ thoáng qua và tự biến mất. Trong các trường hợp nặng hơn, khó thở là triệu chứng gần như luôn có và có thể đi kèm với đau ngực sau xương ức, cảm giác bồng bềnh hoặc chóng mặt. Những ca đe dọa tính mạng ngay lập tức đặc trưng bởi tình trạng suy tim phải cấp tính khởi phát đột ngột, cảm giác lo sợ cái chết cận kề, mất ý thức đột ngột, suy sụp huyết động (do sốc tắc nghẽn) hoặc ngừng tuần hoàn. Các dấu hiệu đi kèm bao gồm thở nấc, ho, tiếng hút khí qua vết thương, tiếng thổi “bánh xe nước” (mill wheel murmur) ở tim, thở nhanh, nhịp tim nhanh hoặc chậm, tụt huyết áp, sụt giảm đột ngột nồng độ CO₂ cuối kỳ thở ra, thở rít, phổi có rale ẩm, tĩnh mạch cổ nổi và suy hô hấp giảm oxy máu.
• Động mạch – Các triệu chứng và dấu hiệu của tắc mạch khí động mạch thay đổi tùy theo cơ quan bị ảnh hưởng (thường là não), do đó nhiều bệnh nhân sẽ biểu hiện bằng tình trạng thay đổi ý thức cấp tính và/hoặc khiếm khuyết thần kinh khu trú. Những trường hợp nặng có thể hôn mê, mất ý thức và ngừng tuần hoàn. Các biểu hiện khác bao gồm dấu hiệu thiếu máu cục bộ cấp tính ở các cơ quan đích (như tim và da) dẫn đến đau ngực, khò khè, tiếng lạo xạo trên các mạch máu nông, rải rác các mảng xanh tím dạng lưới trên da (livedo reticularis) và hình ảnh bọt khí trong các động mạch võng mạc.

Chẩn đoán phân biệt – Các bệnh lý cần đặt ra trong chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch khí bao gồm tất cả các nguyên nhân có thể dẫn đến suy sụp cấp tính về hô hấp, tim mạch hoặc thần kinh (bảng 4). Ngoại trừ việc chứng minh được sự hiện diện của khí trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tắc mạch khí hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nào để phân biệt rõ ràng với các thể thuyên tắc khác hay các tình trạng suy sụp cấp tính. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên trên.)

Chẩn đoán và xử trí ban đầu – Đối với những bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch khí, chúng tôi đề xuất chiến lược tiếp cận sau đây:

• Hồi sức hỗ trợ ban đầu – Bệnh nhân cần được đánh giá nhanh chóng về độ ổn định đường thở, nhịp thở, tuần hoàn và tiến hành ngay các biện pháp hồi sức hỗ trợ thích hợp (ví dụ: thở oxy dòng cao, thông khí nhân tạo, bù dịch, dùng thuốc vận mạch, hồi sức tim phổi nâng cao). Ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch khí, chúng tôi khuyến cáo cho thở oxy bổ sung với phân áp oxy hít vào (FiO₂) cao (Khuyến cáo 1C). Mặc dù chưa xác định được mức FiO₂ hay độ bão hòa oxyhemoglobin tối ưu, chúng tôi ưu tiên bắt đầu với mức FiO₂ cao nhất để đạt được độ bão hòa oxy tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp được. (Xem phần ‘Liệu pháp hỗ trợ’ bên trên.)
• Tư thế bệnh nhân – Đối với bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch khí tĩnh mạch, việc đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái kết hợp hạ thấp đầu có thể giúp cải thiện tiên lượng trong các trường hợp nặng so với việc để bệnh nhân nằm ngửa phẳng (Khuyến cáo 1C). Tư thế nằm nghiêng trái đơn thuần và tư thế Trendelenburg là các lựa chọn thay thế chấp nhận được. Ngược lại, đối với bệnh nhân bị tắc mạch khí động mạch, chúng tôi đề xuất đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa phẳng thay vì các tư thế đầu thấp. (Xem phần ‘Tư thế bệnh nhân’ bên trên.)
• Đánh giá chẩn đoán – Song song với quá trình hồi sức ban đầu, cần chỉ định ngay các xét nghiệm sau cho bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch khí (bảng 3): công thức máu toàn bộ và công thức bạch cầu, sinh hóa máu, creatine phosphokinase (CPK), troponin-I hoặc -T huyết thanh, peptide lợi niệu natri typ B (BNP/NT-proBNP), khí máu động mạch, X-quang ngực thẳng tại giường và điện tâm đồ. Các thăm dò bổ sung sẽ phụ thuộc vào nguồn rò rỉ khí nghi ngờ và vị trí cơ quan đích có khả năng bị tổn thương, bao gồm siêu âm tim qua thành ngực hoặc siêu âm tim qua thực quản (nếu nghi ngờ có khí trong buồng tim), chụp CT ngực có cản quang và/hoặc chụp dựng hình động mạch phổi (nếu nghi ngờ tắc mạch khí tĩnh mạch), và chụp CT sọ não có cản quang (nếu nghi ngờ tắc mạch khí não). (Xem phần ‘Tiếp cận chẩn đoán’ bên trên.)
• Chẩn đoán – Chẩn đoán được xác định tốt nhất bằng cách chứng minh sự hiện diện của khí trong lòng mạch hoặc trong các cơ quan ở một bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đã biết. Tuy nhiên, vì khí có thể bị hấp thu rất nhanh từ hệ tuần hoàn trong thời gian chờ thực hiện chẩn đoán hình ảnh, tắc mạch khí thường là một chẩn đoán lâm sàng hồi cứu, dựa trên chỉ số nghi ngờ lâm sàng cao và sau khi đã loại trừ các bệnh lý đe dọa tính mạng khác. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ bên trên.)

Điều trị đặc hiệu – Liệu pháp oxy cao áp (HBO) không được chỉ định thường quy cho hầu hết bệnh nhân tắc mạch khí (Khuyến cáo 2C). Khi có sẵn trang thiết bị, HBO nên được chỉ định cho những bệnh nhân có bằng chứng suy sụp huyết động hoặc suy hô hấp – tuần hoàn, cũng như những người có khiếm khuyết thần kinh hoặc các bằng chứng tổn thương cơ quan đích khác. Chúng tôi ưu tiên tối ưu hóa việc điều trị HBO trong vòng 4 đến 6 giờ đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng; tuy nhiên, hiệu quả cải thiện lâm sàng vẫn được ghi nhận ngay cả khi liệu pháp HBO bị trì hoãn lên đến 30 giờ. Lợi ích tiềm năng của HBO cần được cân nhắc kỹ lưỡng với các nguy cơ có thể xảy ra trong quá trình vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở có buồng cao áp. Các biện pháp như hút khí từ thất phải qua catheter tĩnh mạch trung ương có sẵn hoặc thực hiện xoa bóp tim ngoài lồng ngực kín (ép tim ngoài lồng ngực) chỉ là những giải pháp cứu cánh cuối cùng có thể thử áp dụng ở những bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch do tắc mạch khí. (Xem phần ‘Điều trị’ bên trên.)