Xử trí tràn dịch màng phổi mạn tính ở trẻ sơ sinh

TÓM TẮT

Dẫn lưu dịch màng phổi – Đối với trẻ sơ sinh có tràn dịch màng phổi gây triệu chứng, chọc hút dịch bằng kim (thoracocentesis) là phương pháp dẫn lưu ban đầu. (Xem “Tiếp cận trẻ sơ sinh bị tràn dịch màng phổi”, phần ‘Chọc hút dịch màng phổi’.)

Tràn dịch màng phổi mạn tính ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là những trường hợp cần chọc hút dịch nhiều lần để giảm tình trạng suy hô hấp. Đối với trẻ sơ sinh có tràn dịch kéo dài và suy hô hấp dù đã chọc hút nhiều lần, việc đặt catheter hoặc ống dẫn lưu màng phổi (thoracostomy) thường là cần thiết để dẫn lưu dịch. (Xem ‘Dẫn lưu dịch màng phổi’ ở dưới.)

Theo dõi và bù đắp lượng dịch mất – Chúng tôi theo dõi sát tổng lượng dịch vào và ra (bao gồm cả dịch từ catheter/ống dẫn lưu màng phổi), cân nặng, tình trạng hydrat hóa, cùng nồng độ điện giải, albumin và protein huyết thanh. Những thông số này là cơ sở để xác định nhu cầu bù dịch, điện giải và protein (sơ đồ 1). (Xem ‘Theo dõi và bù đắp dịch mất’ ở dưới và “Liệu pháp dịch và điện giải ở trẻ sơ sinh”.)

Xử trí bổ sung trong tràn dưỡng chấp màng phổi – Dẫn lưu dưỡng chấp thường kéo dài và đòi hỏi các biện pháp quản lý bổ sung đối với lượng dịch mất. Trẻ sơ sinh bị tràn dưỡng chấp màng phổi cần được chăm sóc tại các trung tâm y tế tuyến cuối với đội ngũ chuyên gia có kinh nghiệm điều trị bệnh lý này. Các biện pháp xử trí bổ sung bao gồm (sơ đồ 1) (xem ‘Xử trí bổ sung cho tràn dưỡng chấp màng phổi’ ở dưới):

• Bù đắp các thiếu hụt bổ sung – Chúng tôi kiểm tra albumin và các xét nghiệm đông máu (ví dụ: PT/INR, PTT, fibrinogen) 1-2 lần/tuần, cùng với immunoglobulin và công thức máu toàn bộ (bao gồm CBC, nồng độ lympho T [CD4]) mỗi tuần một lần. Việc bù đắp các thiếu hụt được thực hiện như sau:
  • Albumin – Đối với trẻ sơ sinh bị giảm albumin máu, chúng tôi đề xuất truyền albumin tĩnh mạch thay vì các dung dịch chứa protein khác (Khuyến cáo 2C). Sử dụng albumin nồng độ 20% đến 25% với liều 1 đến 2 g/kg để duy trì nồng độ albumin huyết thanh trên 2 đến 2,5 g/dL. (Xem ‘Suy giảm protein’ ở dưới.)
  • Yếu tố đông máu – Đối với trẻ sơ sinh có PT/INR hoặc PTT kéo dài (ví dụ: >1,5 lần giới hạn trên bình thường), chúng tôi đề xuất truyền huyết tương tươi đông lạnh tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C). Tủa lạnh cũng có thể được sử dụng để bù đắp nồng độ fibrinogen thấp bất thường. (Xem ‘Suy giảm protein’ ở dưới.)
  • Immunoglobulins – Đối với trẻ sơ sinh bị giảm gamma-globulin máu nặng (ví dụ: IgG <200 mg/dL), chúng tôi đề xuất thay thế bằng immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG) (Khuyến cáo 2C). Liều IVIG khởi đầu để thay thế miễn dịch là 400 đến 600 mg/kg, với mục tiêu duy trì nồng độ 500 mg/dL. (Xem ‘Suy giảm protein’ ở dưới.)
  • Lymphocytes – Tình trạng suy giảm lympho bào được quản lý bằng cách giảm dẫn lưu dưỡng chấp, như sẽ thảo luận dưới đây.
• Giảm dẫn lưu dưỡng chấp – Phương pháp tiếp cận của chúng tôi như sau (xem ‘Các can thiệp nhằm giảm sản xuất dưỡng chấp’ ở dưới):
  • Quản lý chế độ ăn – Chúng tôi đề xuất thử nghiệm ban đầu với nuôi dưỡng đường tiêu hóa bằng công thức chứa nồng độ triglyceride chuỗi trung bình (MCT) cao và nồng độ acid béo chuỗi dài thấp (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Quản lý chế độ ăn cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)
  • Đối với trẻ sơ sinh vẫn tiếp tục dẫn lưu dưỡng chấp dù đã thử công thức giàu MCT hoặc những trẻ không dung nạp nuôi dưỡng đường tiêu hóa, chúng tôi đề xuất tạm ngưng cho ăn và bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Quản lý chế độ ăn cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)
  • Sử dụng chọn lọc octreotide – Đối với trẻ sơ sinh không đáp ứng với liệu pháp tạm ngưng cho ăn trong 1 đến 2 tuần, chúng tôi đề xuất sử dụng octreotide thay vì các can thiệp dược lý hoặc thủ thuật khác (Khuyến cáo 2C). Việc quyết định sử dụng octreotide cần được cân nhắc trên từng trường hợp cụ thể do nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn và lợi ích chưa chắc chắn. (Xem ‘Octreotide cho các trường hợp chọn lọc’ ở dưới và ‘Vai trò hạn chế của các can thiệp khác’ ở dưới.)

Phương án cho các trường hợp kháng trị – Trẻ sơ sinh bị tràn dịch màng phổi kéo dài dù đã điều trị nội khoa tối đa có thể cần dán màng phổi bằng hóa chất hoặc can thiệp ngoại khoa (ví dụ: dán màng phổi cơ học, đặt thông màng phổi – phúc mạc, thắt ống ngực cho trẻ bị tràn dưỡng chấp). Đối với tràn dưỡng chấp kháng trị, các can thiệp dược lý và thủ thuật khác đã được sử dụng như những lựa chọn thay thế tiềm năng cho dán màng phổi hoặc phẫu thuật nhưng vai trò còn hạn chế. (Xem ‘Phương án cho các trường hợp kháng trị’ ở dưới và ‘Vai trò hạn chế của các can thiệp khác’ ở dưới.)

Theo dõi – Sau khi rút ống/catheter dẫn lưu màng phổi, chúng tôi tiếp tục theo dõi trẻ trong ít nhất một tuần để phát hiện tái phát tràn dịch. Trẻ sơ sinh đã hết tràn dịch màng phổi cần được theo dõi sát sau khi xuất viện để giám sát các triệu chứng lâm sàng và các nhu cầu chăm sóc khác. Các dấu hiệu suy hô hấp trong quá trình tái khám ngoại trú cần được đánh giá ngay bằng X-quang ngực để kiểm tra tình trạng tái phát tràn dịch. Những trẻ bị tràn dưỡng chấp và có bất thường kéo dài về nồng độ lympho T và immunoglobulin nên được chuyển đến chuyên khoa miễn dịch học để đánh giá chuyên sâu. (Xem ‘Rút ống/catheter dẫn lưu màng phổi’ ở dưới và ‘Theo dõi sau xuất viện’ ở dưới.)