Tắc ruột già (tắc đại tràng)

TÓM TẮT

Tắc ruột già – Tắc ruột xảy ra khi dòng lưu thông bình thường của các chất trong lòng ruột bị chặn lại. Tắc ruột già chiếm khoảng 25% tổng số các trường hợp tắc ruột. Các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm ung thư đại trực tràng (60%), xoắn ruột (15-20%) và bệnh túi thừa (10%). (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’ và ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Tùy thuộc vào diễn tiến của tình trạng tắc nghẽn, bệnh nhân tắc ruột già có thể khởi phát cấp tính với đau bụng và bí trung đại tiện, hoặc diễn tiến mạn tính hơn với những thay đổi dần dần trong thói quen đại tiện. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Nghi ngờ tắc ruột già ở bệnh nhân có các triệu chứng điển hình như chướng bụng, sau đó là đau bụng; tuy nhiên, để chẩn đoán xác định thường cần các chẩn đoán hình ảnh nhằm phân biệt tắc ruột non và tắc ruột già, đánh giá tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn, xác định vị trí tắc và tìm nguyên nhân. Đối với các trường hợp ác tính, chẩn đoán hình ảnh còn giúp xác định tổn thương vùng và di căn. Với bệnh nhân có thủng ruột, chẩn đoán sẽ được xác lập trực tiếp trong phòng mổ. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh – Đối với hầu hết bệnh nhân ổn định về huyết động, chúng tôi ưu tiên chụp CT bụng hơn các phương pháp hình ảnh khác (ví dụ: X-quang bụng không chuẩn bị). CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện tắc ruột già, giúp phân biệt chính xác giữa tắc ruột non và tắc ruột già, giữa tắc ruột già thực sự và giả tắc ruột, cũng như giữa nguyên nhân ác tính và lành tính (ví dụ: xoắn ruột). (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Điều trị – Bệnh nhân được xác định tắc ruột già cơ học cấp tính cần được nhập viện. Chăm sóc hỗ trợ ban đầu bao gồm nhịn ăn, truyền dịch tĩnh mạch kết hợp điều chỉnh rối loạn điện giải, và giải áp đường tiêu hóa cho những bệnh nhân có buồn nôn hoặc nôn. Việc điều trị tiếp theo tùy thuộc vào nguyên nhân, vị trí tắc nghẽn, các bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, cũng như nguồn lực và chuyên môn của đội ngũ lâm sàng tại cơ sở. (Xem thêm mục ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)

Bệnh nhân tắc ruột già do ác tính cấp tính có thể cần phẫu thuật khẩn cấp nếu có thủng ruột hoặc nguy cơ thủng, không ổn định về lâm sàng (nhịp tim nhanh, tụt huyết áp hoặc có bằng chứng toan lactic), hoặc có triệu chứng nặng. Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm lập hậu môn nhân tạo chuyển lưu nếu tổn thương khó phẫu thuật cắt bỏ, hoặc phẫu thuật cắt bỏ kết hợp chuyển lưu phía gần nếu tổn thương đã thủng hoặc tương đối dễ cắt bỏ (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân tắc ruột già do ác tính ở bên trái nhưng không cần phẫu thuật khẩn cấp, chúng tôi đề xuất đặt stent nội soi thay vì phẫu thuật ngay (Khuyến cáo 2C). Đặt stent đại tràng có thể dùng để giải áp trước mổ cho những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật triệt căn, hoặc dùng để điều trị giảm nhẹ cho những bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển, không thể phẫu thuật. Những bệnh nhân không có chỉ định đặt stent nội soi nên được điều trị phẫu thuật hoặc hóa trị giảm nhẹ tùy theo giai đoạn ung thư (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không cần phẫu thuật khẩn cấp’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân tắc ruột già cơ học không thể đặt stent làm cầu nối trước phẫu thuật, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng bất kỳ hình thức chuẩn bị ruột nào (trước hoặc trong phẫu thuật) đối với phẫu thuật cấp cứu (Khuyến cáo 2C). Ngược lại, những bệnh nhân đã đặt stent và giải áp thành công nên được chuẩn bị ruột trước khi phẫu thuật, đặc biệt khi dự định thực hiện nối đại-đại tràng hoặc nối đại-trực tràng (thay vì nối hồi-đại tràng). (Xem thêm mục ‘Vai trò của chuẩn bị ruột’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có tổn thương gây tắc ở đoạn xa kết hợp với thủng đại tràng ở đoạn gần, rách thanh mạc hoặc thay đổi do thiếu máu cục bộ vì chướng đại tràng nặng, hoặc có polyp đồng thời, chúng tôi đề xuất thực hiện cắt đại tràng gần toàn bộ thay vì cắt đoạn (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Cắt đoạn so với cắt đại tràng gần toàn bộ’ ở dưới.)

Kết cục – Tỷ lệ biến chứng và tử vong trong giai đoạn chu phẫu (30 ngày) của các tổn thương gây tắc nghẽn là tương đương giữa bệnh lý lành tính và ác tính, mặc dù vì lý do ung thư, tỷ lệ tử vong dài hạn ở nhóm tắc nghẽn do ác tính cao hơn. Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu ung thư đại trực tràng có kết cục xấu hơn đáng kể so với những bệnh nhân phẫu thuật theo kế hoạch. (Xem thêm mục ‘Biến chứng và tử vong’ ở dưới.)