TÓM TẮT
Giới thiệu – Trước khi các phác đồ hóa trị hiệu quả cho bệnh lý u nguyên bào nuôi (GTN) ra đời, các trường hợp di căn hầu hết đều dẫn đến tử vong. Nhờ việc ứng dụng các xét nghiệm định lượng hCG có độ nhạy cao cùng các phác đồ hóa trị hiệu quả, bệnh nhân có bệnh lý kháng thuốc hoặc tái phát hiện nay có cơ hội đạt đáp ứng thuyên giảm cao. (Xem thêm ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Đánh giá nguy cơ kháng thuốc hoặc tái phát – Bệnh nhân điều trị GTN có nguy cơ kháng thuốc hoặc tái phát khác nhau tùy trường hợp. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ tái phát được ghi nhận lần lượt là 2%, 4% và 13% đối với giai đoạn I (không di căn), giai đoạn II đến III (nguy cơ thấp) và giai đoạn III đến IV (nguy cơ cao). (Xem thêm ‘Đánh giá nguy cơ kháng thuốc hoặc tái phát’ ở dưới.)
Đánh giá trước điều trị – Bệnh nhân tái phát hoặc kháng thuốc thường có tổn thương đa cơ quan, đặc biệt là những trường hợp trước đó điều trị GTN nguy cơ cao. Do đó, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh đánh giá lại bao gồm chụp CT ngực, bụng, chậu và chụp MRI sọ não. (Xem thêm ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới.)
Điều trị các bước tiếp theo
Đối với bệnh nhân GTN nguy cơ thấp kháng thuốc hoặc tái phát sau điều trị đơn thuốc, chúng tôi khuyến cáo sử dụng một thuốc đơn trị liệu thay thế thay vì hóa trị phối hợp (Khuyến cáo 1B). Ví dụ, bệnh nhân kháng thuốc hoặc tái phát sau điều trị bằng methotrexate (MTX) có hoặc không kèm acid folinic (FA) nên được điều trị bằng actinomycin D (ActD) liều bolus mỗi hai tuần. (Xem thêm ‘Hóa trị đơn trị liệu bước hai’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân trước đó chẩn đoán GTN nguy cơ thấp nhưng kháng thuốc hoặc tái phát dù đã điều trị qua hai phác đồ đơn trị liệu, chúng tôi chỉ định hóa trị phối hợp. Phác đồ đề xuất là etoposide, MTX, ActD, cyclophosphamide và vincristine (EMA-CO) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Tiến triển sau hóa trị đơn trị liệu bước hai’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân GTN nguy cơ cao kháng thuốc hoặc tái phát sau hóa trị phối hợp bước một, hướng tiếp cận của chúng tôi như sau (xem thêm ‘Hóa trị phối hợp bước hai’ ở dưới):
- Đối với bệnh nhân trước đó điều trị bằng EMA-CO, chúng tôi đề xuất phác đồ EMA, sau đó là etoposide phối hợp cisplatin (EMA-EP) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm “Quản lý ban đầu u nguyên bào nuôi GTN nguy cơ cao”, mục ‘Các phác đồ chứa Cisplatin (ưu tiên cho nhóm nguy cơ cực cao)’.)
- Đối với bệnh nhân chưa điều trị bằng EMA-CO ở bước một, chúng tôi đề xuất phác đồ EMA-CO (Khuyến cáo 2C).
Đối với bệnh nhân kháng thuốc hoặc tái phát dù đã điều trị qua hai phác đồ hóa trị phối hợp, có thể cân nhắc các phác đồ phối hợp thay thế. Do thiếu các dữ liệu tiền cứu, hiện không có phác đồ ưu tiên duy nhất. Việc đánh giá lại giai đoạn bệnh trước khi bắt đầu phác đồ mới là rất quan trọng để xác định chính xác mức độ lan rộng của bệnh và đánh giá vai trò tiềm năng của can thiệp ngoại khoa. (Xem thêm ‘Điều trị các bước sau’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân GTN tái phát hoặc kháng thuốc, phẫu thuật có thể mang lại hiệu quả điều trị khỏi. Tuy nhiên, quyết định phẫu thuật cần được cá thể hóa dựa trên tình trạng lâm sàng. Hiệu quả, tính khả thi và phương pháp phẫu thuật sẽ thay đổi tùy thuộc vào vị trí và mức độ di căn. (Xem thêm ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)