TÓM TẮT
Giới thiệu – Liệu pháp tân bổ trợ là việc điều trị trước phẫu thuật, nhằm mục đích làm giảm giai đoạn đối với ung thư vú nguyên phát tiến triển tại chỗ hoặc không thể phẫu thuật, từ đó tạo điều kiện để có thể can thiệp ngoại khoa. (Xem phần ‘Giới thiệu’ và ‘Mục tiêu và chỉ định’ ở dưới.)
Lựa chọn giữa liệu pháp nội tiết và hóa trị
- Bệnh nhân tiền mãn kinh – Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh có thụ thể nội tiết (HR) dương tính và có chỉ định điều trị tân bổ trợ, chúng tôi khuyến cáo nên ưu tiên hóa trị hơn là liệu pháp nội tiết (Khuyến cáo 2B). Nếu bệnh nhân tiền mãn kinh không phù hợp để hóa trị tân bổ trợ, một chiến lược thay thế là tiến hành phẫu thuật ngay. Trong trường hợp lo ngại về phạm vi phẫu thuật, có thể cân nhắc liệu pháp nội tiết tân bổ trợ (NET) kết hợp thuốc ức chế aromatase (AI) và goserelin. (Xem phần ‘Phụ nữ tiền mãn kinh’ ở dưới.)
- Bệnh nhân sau mãn kinh
Với đa số bệnh nhân sau mãn kinh có HR dương tính và có chỉ định điều trị tân bổ trợ, chúng tôi khuyến cáo ưu tiên hóa trị hơn liệu pháp nội tiết (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, NET là một lựa chọn thay thế chấp nhận được, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi (ví dụ ≥75 tuổi), bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc nghiêm trọng, hoặc những trường hợp khối u biểu hiện HR dương tính mạnh (sơ đồ 1). Khi sử dụng NET cho bệnh nhân sau mãn kinh, các lựa chọn bao gồm thuốc ức chế AI (ưu tiên) hoặc tamoxifen. (Xem phần ‘Thể trạng tốt’, ‘Thể trạng yếu’ và ‘Liệu pháp nội tiết tân bổ trợ (lựa chọn thay thế cho một số bệnh nhân chọn lọc)’ ở dưới.)
Ở bệnh nhân sau mãn kinh, NET có tỷ lệ đáp ứng tương đương với hóa trị tân bổ trợ, mặc dù thời gian để đạt được đáp ứng có thể lâu hơn. Tiếp cận chung của chúng tôi là điều trị NET trong vòng 4 đến 6 tháng, tuy nhiên có thể kéo dài thời gian điều trị nếu cần thiết để có thể thực hiện phẫu thuật bảo tồn vú ở những bệnh nhân có bệnh ổn định hoặc đáp ứng một phần với liệu pháp nội tiết. (Xem phần ‘Thời gian điều trị nội tiết’ ở dưới.)
Hiện chưa có dữ liệu về tỷ lệ sống còn khi so sánh NET với hóa trị tân bổ trợ. (Xem phần ‘Liệu pháp nội tiết tân bổ trợ (lựa chọn thay thế cho một số bệnh nhân chọn lọc)’ ở dưới.)
Lựa chọn hóa trị tân bổ trợ – Việc lựa chọn phác đồ hóa trị tân bổ trợ nhìn chung tương tự như trong điều trị bổ trợ. (Xem “Liệu pháp nội tiết và điều trị đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh ung thư vú thụ thể nội tiết dương tính” và “Liệu pháp nội tiết bổ trợ cho phụ nữ tiền mãn kinh ung thư vú thụ thể nội tiết dương tính”.)
Áp dụng liệu pháp miễn dịch cho các đối tượng chọn lọc – Đối với những bệnh nhân có bệnh lý nguy cơ cao, biểu hiện thụ thể estrogen thấp (<10%) đang tiếp nhận hóa trị tân bổ trợ, chúng tôi khuyến cáo phối hợp thêm pembrolizumab (Khuyến cáo 2C) và tiếp tục điều trị sau phẫu thuật để hoàn tất liệu trình một năm. Chúng tôi định nghĩa nguy cơ cao là ung thư biểu mô ống tuyến vú xâm nhập độ 3, giai đoạn T1c-2 (≥2 cm) và cN1-2, hoặc T3-4 và cN0-2. (Xem phần ‘Áp dụng liệu pháp miễn dịch cho bệnh lý nguy cơ cao’ ở dưới.)
Theo dõi đáp ứng – Cách tiếp cận chung để đánh giá đáp ứng với liệu pháp tân bổ trợ trong và sau điều trị là giống nhau, không phân biệt phân nhóm sinh học hay loại liệu pháp tân bổ trợ; nội dung này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”, phần ‘Đánh giá và quản lý sau điều trị’ và “Nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”, phần ‘Đáp ứng kém hoặc tiến triển trong quá trình điều trị tân bổ trợ’.)
Tiếp tục liệu pháp nội tiết trong giai đoạn bổ trợ – Tất cả bệnh nhân ung thư vú HR dương tính nên tiếp tục điều trị nội tiết bổ trợ, bất kể trước đó có được điều trị tân bổ trợ hay không. Việc lựa chọn thuốc và thời gian điều trị được thảo luận ở phần khác. (Xem “Liệu pháp nội tiết và điều trị đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh ung thư vú thụ thể nội tiết dương tính”, phần ‘Chỉ định’ và “Liệu pháp nội tiết và điều trị đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh ung thư vú thụ thể nội tiết dương tính”, phần ‘Thời gian điều trị nội tiết’.)