Sinh lý bệnh
Bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease, PID) là một hội chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn, liên quan đến cổ tử cung, nội mạc tử cung, ống dẫn trứng, buồng trứng, tử cung, dây chẳng rộng, phúc mạc vùng chậu, và vùng quanh gan.
- Viêm cổ tử cung: Ở giai đoạn đầu, viêm cổ tử cung xảy ra với dấu hiệu chất nhầy mủ vàng đặc chảy ra từ lỗ ngoài cổ tử cung bị viêm đỏ.
- Nhiễm đa khuẩn ngược dòng: Vi khuẩn từ cổ tử cung lan ngược dòng lên phía trên, gây nhiễm trùng vùng nội mạc tử cung.
- Viêm nội mạc tử cung: Tại đây, mô tuyến nội mạc tử cung nhiễm trùng bị bong tróc sớm, gây xuất huyết tử cung bất thường.
- Tiến triển: Nếu không được điều trị kịp thời, nhiễm trùng tiếp tục lan rộng.
- Viêm vòi trứng và buồng trứng: Nhiễm trùng có thể lan đến vòi trứng và buồng trứng, dẫn đến viêm vòi trứng. Vòi trứng trở nên to, phù nề, sung huyết và chứa đầy mủ.
Khi nhiễm trùng lan rộng và bệnh nhân biểu hiện lâm sàng rầm rộ và điển hình của PID thì gọi là PID cấp tính.
Nhiễm trùng của các cơ quan vùng chậu có thể làm hoại tử mô và hình thành ổ abscess. Cuối cùng, quá trình dẫn đến hình thành sẹo gây dính với các cơ quan lân cận. PID mạn tính là một thuật ngữ cũ đề cập đến những di chứng dài hạn này của PID (xem bên dưới).
Nguyên nhân
Cơ chế bệnh sinh của PID vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn nhưng liên quan đến tình trạng nhiễm trùng ngược dòng các vi khuẩn từ âm đạo và cổ tử cung.
Chlamydia trachomatis và/hoặc Neisseria gonorrhoeae được phát hiện trong >50% trường hợp. Những tác nhân gây bệnh này có thể tấn công đường sinh dục trên trước, với các sinh vật khác gây bệnh thứ phát sau đó.
15% các trường hợp xảy ra sau một thủ thuật (sinh thiết nội mạc tử cung, đặt dụng cụ tử cung – IUD) làm phá vỡ hàng rào niêm mạc cổ tử cung và trực tiếp truyền vi khuẩn đến đường sinh dục trên.
Dịch tễ và yếu tố nguy cơ
Hàng năm có 1 triệu phụ nữ ở Hoa Kỳ (200,000 ở Vương quốc Anh) được chẩn đoán PID.
Bệnh nhân điển hình có nguy cơ cao mắc PID là nữ vị thành niên, đang có kinh nguyệt, có nhiều bạn tình, không sử dụng biện pháp tránh thai và sống trong vùng có tỉ lệ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục cao.
- Dịch tễ cho thấy 75% trường hợp là phụ nữ <25 tuổi.
- Tỉ lệ bệnh ở người trước khi dậy thì, bệnh nhân mang thai, hoặc sau mãn kinh là rất hiếm.
- Có nhiều bạn tình làm tăng nguy cơ gấp 5 lần.
- Thụt rửa âm đạo thường xuyên làm tăng nguy cơ 3 lần.
- Phương pháp tránh thai bằng màng chắn (bao cao su, màng chắn âm đạo) làm giảm nguy cơ.
- Đặt dụng cụ tử cung là một yếu tố nguy cơ trong 3 tuần đầu tiên sau khi đặt.
- Tiền sử PID là một yếu tố nguy cơ cho tương lai: 25% phụ nữ sẽ phát triển nhiễm trùng khác.
Biểu hiện lâm sàng
PID có thể xảy ra và ảnh hưởng nghiêm trọng mà không có bất kỳ triệu chứng nào. Đau bụng dưới là triệu chứng thường gặp nhất. Bệnh nhân cũng có thể sốt, đau khi giao hợp, kinh nguyệt không đều, buồn nôn và nôn.
75% bệnh nhân có dịch mủ cổ tử cung khi khám.
5% bệnh nhân biểu hiện thành hội chứng Fitz-Hugh-Curtis (viêm và dính vùng xung quanh gan), đặc trưng bởi đau phần tư bụng trên phải và thường gây chẩn đoán nhầm là viêm phổi hoặc viêm túi mật.
Chẩn đoán
CDC khuyến cáo chẩn đoán theo các tiêu chuẩn bắt buộc như đau vùng bụng dưới và đau tử cung/phần phụ hoặc đau khi lắc cổ tử cung lúc khám.
Tiêu chuẩn phụ bao gồm thân nhiệt >38.3°C (101°F), dịch mủ cổ tử cung hay âm đạo, nhiều bạch cầu trên soi tươi với NaCl, CRP tăng, tốc độ lắng máu (ESR) tăng, và xét nghiệm lậu hay chlamydia dương tính.
Các tiêu chí chẩn đoán xác định kinh điển bao gồm sinh thiết nội mạc tử cung thấy tế bào nội mạc tử cung viêm và nội soi ổ bụng thấy viêm. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các “tiêu chuẩn vàng” này vẫn còn đang gây tranh cãi.
Những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán PID vẫn có thể có một bệnh lý khác (viêm ruột thừa, lạc nội mạc tử cung, vỡ một khối của phần phụ) hoặc bình thường trong hơn 50% trường hợp.
Điều trị viêm vùng chậu cấp tính
Nguyên tắc:
- Điều trị kháng sinh nên được khởi động càng sớm càng tốt.
- Bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú hoặc nội trú, tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng.
- Abscess tai vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess, TOAs) nên được dẫn lưu ra da hoặc phẫu thuật.
- Nên điều trị bạn tình, sàng lọc các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục khác, và giáo dục phòng ngừa tái nhiễm.
Phác đồ điều trị:
- Đầu tiên, đánh giá tình trạng ban đầu và chỉ định nhập viện. Nếu bệnh nhân có các yếu tố sau thì cần nhập viện điều trị:
- HIV dương tính.
- Abscess tai vòi-buồng trứng.
- Không dung nạp được thuốc đường uống.
- Điều trị ngoại trú thất bại.
- Điều trị trong 48 giờ.
- Có thai.
- Chẩn đoán chưa chắc chắn.
- Có các dấu hiệu nặng: sốt cao, buồn nôn/nôn ói.
- Phác đồ điều trị nội trú:
- Phác đồ A: Cefoxitin 2 g tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc Cefotetan 2 g tĩnh mạch mỗi 12 giờ và Doxycycline 100 mg uống hoặc tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
- Nếu phác đồ A không hiệu quả, chuyển sang phác đồ B: Clindamycin 900 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ và Gentamicin bolus 2 mg/kg, sau đó 1.5 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
- Sau khi bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, duy trì phác đồ ít nhất là 48 giờ. Sau xuất viện, tiếp tục sử dụng doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày cho đủ 14 ngày.
- Phác đồ điều trị ngoại trú:
- Cefoxitin 2 g tiêm bắp và probenecid 1 g uống hoặc ceftriaxone 250 mg tiêm bắp và Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày kèm hoặc không kèm metronidazole 500 mg uống 2 lần/ngày trong 14 ngày.
- Hiện chưa có phác đồ thay thế tốt nhất, có thể sử dụng amoxicillin và clavulinic acid hoặc azithromycin.
- Tất cả bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú đều cần tái khám lại sau 2-3 ngày để đánh giá hiệu quả điều trị và đáp ứng kháng sinh.
Lựa chọn điều trị phẫu thuật
- Vỡ abscess vòi-buồng trứng là một trường hợp phẫu thuật cấp cứu. Nguy cơ tử vong là 5%-10%, chủ yếu là do sốc nhiễm trùng và hội chứng suy hô hấp cấp.
- Bệnh nhân có abscess vòi-buồng trứng không đáp ứng với thuốc kháng sinh và dẫn lưu ra da cũng cần phải phẫu thuật.
- Cắt vòi-buồng trứng hai bên với cắt bỏ tử cung đem lại cơ hội thành công cao nhất. Tổn lưu bất kỳ cơ quan sinh dục nào cũng đem lại nguy cơ nhiễm trùng tái phát, nhưng phẫu thuật bảo tổn nên được xem xét ở những bệnh nhân trẻ, những người còn mong muốn sinh con.
Di chứng lâu dài
Mặc dù nhiễm trùng cấp tính có thể được điều trị thành công, nhưng ảnh hưởng sau đó thì thường vĩnh viễn. Điều này có nghĩa việc ngăn ngừa di chứng lên hệ thống sinh sản là rất quan trọng.
- Vô sinh, do tắc 2 vòi trứng, xảy ra ở 10%-15% trường hợp từng mắc PID một lần và phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh.
- PID mạn tính là một hội chứng đau tái phát xảy ra trong 20% trường hợp là kết quả của tình trạng viêm gây ứ dịch và dây dính.
- Nguy cơ thai ngoài tử cung tăng 6-10 lần, do tai vòi gập khúc và có sẹo.
Các nguyên nhân hiếm gặp
Actinomycosis
- Actinomyces israelii là một vi khuẩn kỵ khí, Gram dương, không bắt màu acid, đa hình thái.
- Nên nghĩ đến chẩn đoán nếu quan sát thấy vi khuẩn trên nhuộm Gram dịch cổ tử cung hoặc nếu có hình ảnh “hạt lưu huỳnh” khi sinh thiết nội mạc tử cung. Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định cần kết quả cây dương tính.
- Điều trị: Tiềm penicillin liều cao kết hợp với doxycycline uống trong 6 tuần.
Lao vùng chậu
- Là nguyên nhân thường gặp của vô sinh và PID ở các quốc gia đang phát triển.
- Mycobacterium tuberculosis là tác nhân gây bệnh. Chẩn đoán xác định đòi hỏi bằng chứng mô học của u hạt, các tế bào khổng lồ, và hoại tử bã đậu.
- Điều trị: Phác đồ kháng lao trong 18-24 tháng.