Quản lý bệnh gan quanh phẫu thuật

Giới thiệu

Bệnh nhân rối loạn chức năng gan có nguy cơ kết cục bệnh tật khi tiến hành phẫu thuật. Ngoài ra, bệnh nhân có bệnh lý gan nền có nguy cơ cao dẫn đến viêm gan cấp mất bù sau phẫu thuật. Rối loạn chức năng gan ảnh hướng rất nhiều đến toàn thân, điều này làm tăng tỷ lệ các biến chứng khác quanh phẫu thuật như chảy máu và nhiễm trùng.

Phân loại

Cơ sở tốt nhất để đánh giá nguy cơ khi phẫu thuật ở bệnh nhân xơ gan là thang điểm Child-Pugh, nguy cơ phẫu thuật càng cao khi rối loạn chức năng gan càng nặng.

• Một nghiên cứu lớn trên bệnh nhân với nhiều loại phẫu thuật khác nhau đã xác định rõ ràng sự khác biệt giữa Child-Pugh A (<5-6 điểm) và những bệnh nhân Child-Pugh B (7-9 điểm) và Child-Pugh C (10-15 điểm).¹Ziser A, Plevak DJ, Wiesner RH, Rakela J, Offord KP, Brown DL. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology. 1999 Jan;90(1):42-53. doi: 10.1097/00000542-199901000-00008. PMID: 9915311.
  • Tỷ lệ tử vong trong vòng ba mươi ngày là 9.4% ở bệnh nhân Child A và cả hai loại Child B và C là 16.7%. Các biến chứng khác cũng thường gặp.
  • Đặc biệt là loại xơ gan cũng có vai trò, những bệnh nhân xơ gan mật nguyên phát và viêm xơ đường mật nguyên phát có khả năng chịu đựng phẫu thuật tốt hơn.
• Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng bệnh nhân Child C có nguy cơ rất cao khi phẫu thuật, với tỷ lệ tử vong trong nhóm này sau phẫu thuật là trên 80 % ở các trường hợp phẫu thuật bụng.²Mansour A, Watson W, Shayani V, Pickleman J. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery. 1997 Oct;122(4):730-5; discussion 735-6. doi: 10.1016/s0039-6060(97)90080-5. PMID: 9347849.

Thang điểm MELD cũng là một chỉ số tiên lượng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật trên bệnh nhân xơ gan. Một nghiên cứu trên bệnh nhân cắt túi mật cho thấy chỉ số MELD ≥8 là một dấu hiệu của nguy cơ cao tương đương như thang điểm Child-Pugh.³Perkins L, Jeffries M, Patel T. Utility of preoperative scores for predicting morbidity after cholecystectomy in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Dec;2(12):1123-8. doi: 10.1016/s1542-3565(04)00547-6. PMID: 15625658. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác cho thấy thang điểm Child-Pugh ưu việt hơn.⁴Suman A, Barnes DS, Zein NN, Levinthal GN, Connor JT, Carey WD. Predicting outcome after cardiac surgery in patients with cirrhosis: a comparison of Child-Pugh and MELD scores. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Aug;2(8):719-23. doi: 10.1016/s1542-3565(04)00296-4. PMID: 15290666.

Đánh giá lâm sàng

Cần tìm các dấu hiệu của bệnh lý gan khi khai thác tiền sử và thăm khám trước phẫu thuật.

• Khai thác kỹ các yếu tố nguy cơ của bệnh gan, như uống rượu hoặc nghiện ma túy và truyền máu trước đây. Tìm các yếu tố nguy cơ khác của bệnh gan khi đánh giá trước phẫu thuật, ví dụ tiền sử gia đình có bệnh ứ sắt (hemochromatosis).
• Thăm khám lâm sàng phát hiện các biểu hiện của rối loạn chức năng gan. Một số triệu chứng rõ ràng như vàng da, báng bụng; nhưng các triệu chứng bất thường khác như sao mạch, bàn tay son và teo tinh hoàn có thể khó phát hiện.

Cận lâm sàng chẩn đoán

Vì tỷ lệ mắc bệnh thấp và bệnh nghiêm trọng luôn được phát hiện trên lâm sàng, không có khuyến cáo xét nghiệm thường quy sàng lọc rối loạn chức năng gan ở những bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật mà không có dấu hiệu lâm sàng và chưa được chẩn đoán xác định bệnh lý gan.⁵Rizvon MK, Chou CL. Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):211-27. doi: 10.1016/s0025-7125(02)00153-0. PMID: 12575891.

Bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ bị bệnh gan cần phải được đánh giá chức năng gan toàn diện bao gồm men gan, albumin, bilirubin và xét nghiệm đông máu.

Cần xét nghiệm chức năng thận, gồm điện giải đồ, ure máu (BUN), creatinine.

Điều trị

Bệnh nhân có viêm gan cấp do vi rút hoặc do rượu có khả năng chịu đựng phẫu thuật kém, và khuyến cáo nên trì hoãn phẫu thuật nếu có thể cho đến khi bệnh hồi phục.

Bệnh nhân viêm gan mạn tính không có bằng chứng của suy gan có thể chịu đựng phẫu thuật tốt.

Do tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao ở những bệnh nhân xơ gan tiến triển, cần cân nhắc các biện pháp điều trị thay thế không phẫu thuật.

Đối với những bệnh nhân bắt buộc phải phẫu thuật, phải chuẩn bị cẩn thận để tối ưu hóa tình trạng trước phẫu thuật.

• Điều chỉnh đông cầm máu:
  • Sử dụng vitamin K nếu bệnh nhân có tăng INR. Vì rối loạn đông máu thường dai dẳng trong bệnh gan mạn tính, do đó có thể truyền huyết tương tươi đông lạnh và cryoprecipitate (cryo).
  • Giảm tiểu cầu là một triệu chứng thường gặp và cần được điều trị nếu nghiêm trọng. Khuyến cáo chung cho hầu hết các loại phẫu thuật là số lượng tiểu cầu tối thiểu 50,000/μl. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh bệnh gan, cần đánh giá rối loạn chức năng tiểu cầu kèm theo, đặc biệt là nếu có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng với số lượng tiểu cầu bình thường.
• Chức năng thận và rối loạn điện giải:
  • Cần đảm bảo thể tích tuần hoàn.
  • Nên tránh sử dụng các thuốc gây độc cho thận như nhóm thuốc NSAIDs và aminoglycoside.
  • Bệnh nhân xơ gan thường có hạ kali máu và tình trạng nhiễm kiềm. Những tình trạng này cần phải điều chỉnh trước phẫu thuật để giảm thiểu những nguy cơ của rối loạn nhịp tim và bệnh não.
  • Nếu xảy ra hạ natri máu, cần hạn chế dịch.
• Báng bụng:
  • Báng bụng là yếu tố nguy cơ độc lập gây biến chứng phổi sau phẫu thuật.⁶Johnson RG, Arozullah AM, Neumayer L, Henderson WG, Hosokawa P, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative respiratory failure after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg. 2007 Jun;204(6):1188-98. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.02.070. PMID: 17544077.
  • Nếu thời gian cho phép, nên điều trị thuốc lợi tiểu.
  • Chọc tháo dịch ổ bụng cần được cân nhắc trước mổ nếu thuốc lợi tiểu không hiệu quả hoặc thời gian không cho phép sử dụng.
• Bệnh não gan:
  • Nên bắt đầu dùng lactulose liều tăng dần để đạt được 2–3 lần đại tiện phân mềm mỗi ngày những bệnh nhân bệnh não gan.
  • Nên hạn chế protein ở những bệnh nhân đáp ứng kém với lactulose nhưng cần thận trọng, vì hạn chế quá mức có thể dẫn đến suy dinh dưỡng.
  • Các thuốc an thần và các thuốc gây nghiện khác có thể làm trầm trọng thêm bệnh não. Chỉ định thận trọng và nên cân nhắc giảm liều dùng.
  • Nên tránh hạ kali máu.
• Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng.

Tài liệu tham khảo

• 1
  Ziser A, Plevak DJ, Wiesner RH, Rakela J, Offord KP, Brown DL. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology. 1999 Jan;90(1):42-53. doi: 10.1097/00000542-199901000-00008. PMID: 9915311.
• 2
  Mansour A, Watson W, Shayani V, Pickleman J. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery. 1997 Oct;122(4):730-5; discussion 735-6. doi: 10.1016/s0039-6060(97)90080-5. PMID: 9347849.
• 3
  Perkins L, Jeffries M, Patel T. Utility of preoperative scores for predicting morbidity after cholecystectomy in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Dec;2(12):1123-8. doi: 10.1016/s1542-3565(04)00547-6. PMID: 15625658.
• 4
  Suman A, Barnes DS, Zein NN, Levinthal GN, Connor JT, Carey WD. Predicting outcome after cardiac surgery in patients with cirrhosis: a comparison of Child-Pugh and MELD scores. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Aug;2(8):719-23. doi: 10.1016/s1542-3565(04)00296-4. PMID: 15290666.
• 5
  Rizvon MK, Chou CL. Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):211-27. doi: 10.1016/s0025-7125(02)00153-0. PMID: 12575891.
• 6
  Johnson RG, Arozullah AM, Neumayer L, Henderson WG, Hosokawa P, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative respiratory failure after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg. 2007 Jun;204(6):1188-98. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.02.070. PMID: 17544077.