Giới thiệu
Rối loạn ý thức cần chẩn đoán phân biệt với nhiều nguyên nhân do các bệnh lý thần kinh (như đột quỵ, động kinh, mê sảng), bệnh chuyển hóa (như thiếu oxy máu, hạ đường huyết), và ngộ độc (như tác dụng phụ của thuốc, cai rượu). Nhiễm trùng (như nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi) là nguyên nhân phổ biến ở người lớn tuổi và bệnh nhân đang mắc bệnh lý thần kinh. Hội chứng hoàng hôn mô tả bệnh nhân lú lẫn nặng hơn vào buổi tối và thường liên quan đến sa sút trí tuệ, sảng, và môi trường không quen thuộc.
Chẩn đoán
Khai thác bệnh sử cần tập trung về thuốc sử dụng, tình trạng sa sút trí tuệ nền, suy giảm nhận thức hoặc rối loạn tâm thần kinh, tiền sử uống rượu và sử dụng chất gây nghiện. Nên khai thác trực tiếp từ bệnh nhân. Sau đó, gia đình và người chăm sóc có thể giúp cung cấp thông tin chi tiết.
Khám lâm sàng bao gồm các chỉ số sinh tồn, tìm các ổ nhiễm trùng, khám toàn diện tim phổi, và khám chi tiết hệ thần kinh bao gồm cả tình trạng tâm thần (mental status).
Xét nghiệm chẩn đoán bao gồm đường máu, điện giải, creatinin, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, đánh giá tình trạng oxy máu và X-quang phối.
Các thăm dò khác, bao gồm cả nuôi cấy, chọc dịch não tủy, xét nghiêm độc chất, chức năng tuyến giáp, và nồng độ B12, các chỉ định dựa vào các dấu hiệu phát hiện được khi thăm khám ban đầu và chẩn đoán nghi ngờ.
Nếu có chỉ định dựa vào kết quả phát hiện ban đầu và có chẩn đoán nghi ngờ, cần thực hiện những xét nghiệm sau:
- Chụp cắt lớp vi tính não. Ở thời điểm đánh giá ban đầu, chụp không thuốc cản quang là phù hợp.
- Điện não đồ.
- Điện tâm đồ.
Điều trị
Điều trị đặc hiệu tùy thuộc vào nguyên nhân.
Kích động và loạn thần có thể là triệu chứng của rối loạn ý thức. Các thuốc chống loạn thần (như haloperidol) và benzodiazepine (như lorazepam) thường được sử dụng để kiểm soát triệu chứng. Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai (risperidone, olanzapine, quetiapine, clozapine, ziprasidone, aripiprazole, paliperidone) là lựa chọn thay thế, có thể giúp giảm tỷ lệ tác dụng phụ ngoại tháp. Tất cả các thuốc này đều có nguy cơ xuất hiện triệu chứng ngoại tháp, đặc biệt thận trọng với bệnh nhân lớn tuổi, sa sút trí tuệ và dùng kéo dài.
- Haloperidol là lựa chọn đầu tay để kiểm soát các biểu hiện kích động và rối loạn tâm thần cấp tính . Truyền tĩnh mạch cũng có thể được sử dụng thay thế cho tiêm bolus.
- So với thuốc chống loạn thần khác, haloperidol ít tạo ra chất chuyển hóa trung gian, tác dụng kháng acetylcholin, an thần, và hạ huyết áp ít hơn. Tuy nhiên, haloperidol có thể có tác dụng phụ ngoại tháp nhiều hơn. Khi dùng liều lượng thấp, haloperidol hiếm khi gây tác dụng phụ hạ huyết áp, trụy tim mạch, hoặc an thần quá mức.
- Khi điều trị liều cao đường tĩnh mạch có thể gây khoảng QT kéo dài, xoắn đỉnh. Ở bệnh nhân đang dùng thuốc đường tĩnh mạch, cần theo dõi khoảng QT và các chất điện giải (chủ yếu là kali và magie). Ngừng điều trị nếu khoảng QT kéo dài 0.45 mili giây hoặc kéo dài trên 25% so với ban đầu.
- Có thể hạ huyết áp tư thế cấp mức độ nặng sau khi tiêm tĩnh mạch. Nếu hạ huyết áp nặng cần truyền dịch và để bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg. Nếu chỉ định thuốc co mạch thì nên tránh nhóm dopamine, vì thuốc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng loạn thần.
- Hội chứng an thần ác tính không thường gặp, nhưng là một biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong khi điều trị bằng thuốc chống loạn thần. Biểu hiện lâm sàng bao gồm co cơ, mất vận động, rối loạn cảm giác, sốt, nhịp tim nhanh, và thay đổi huyết áp. Co cơ nặng có thể gây tiêu cơ vân và suy thận cấp. Xét nghiệm bất thường gồm nồng độ creatine kinase tăng cao, xét nghiệm chức năng gan, và công thức bạch cầu.
- Lorazepam là thuốc thuộc nhóm benzodiazepine. Lorazepam hiệu quả trong điều trị triệu chứng kích động và loạn thần ở bệnh nhân có rối loạn chức năng gan, bệnh nhân có hội chứng cai rượu hoặc thuốc an thần, và ở bệnh nhân đề kháng với điều trị bằng thuốc chống loạn thần đơn độc. Đặc điểm chính của lorazepam là thời gian tác dụng ngắn và ít sản phẩm chuyển hóa trung gian có hoạt tính.
- Lorazepam, tương tự như tất cả các benzodiazepine khác, có hạn chế là tác dụng an thần và ức chế hô hấp quá mức. Cần thận trọng sử dụng các thuốc nhóm benzodiazepine ở người lớn tuổi vì có thể tác dụng ngược, làm nặng thêm tình trạng kích động.
Bệnh nhân sảng với bất kỳ nguyên nhân nào thường đáp ứng với điều trị không dùng thuốc như tái định hướng thường xuyên (frequent reorientation), nhận biết nhịp ngày đêm, và duy trì môi trường quen thuộc.