Thiếu máu và truyền máu trong phẫu thuật

Giới thiệu

Các chế phẩm máu thường khan hiếm và có chi phí cao. Do đó, các chế phẩm máu cần phải được quản lý chặt chẽ và sử dụng hiệu quả.

Truyền các chế phẩm máu có liên quan đến các nguy cơ như: các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường máu, tổn thương phổi cấp tính liên quan đến truyền máu (transfusion-related acute lung injury, TRALI), các phản ứng truyền máu, và các hiệu ứng ức chế miễn dịch.

Trước phẫu thuật, thiếu máu gặp ở 5% đến 76% số bệnh nhân, tỷ lệ thiếu máu dao động rất rộng do liên quan đến định nghĩa thiếu máu và loại phẫu thuật được chọn vào nghiên cứu.¹Shander A, Knight K, Thurer R, Adamson J, Spence R. Prevalence and outcomes of anemia in surgery: a systematic review of the literature. The American Journal of Medicine. 2004 Apr;116 Suppl 7A:58S-69S. DOI: 10.1016/j.amjmed.2003.12.013. PMID: 15050887. Dù thế nào thì thiếu máu là dấu hiệu lâm sàng thường gặp.

Chẩn đoán

Hỏi kỹ tiền sử thiếu máu hoặc bệnh huyết học, chảy máu nội tạng.

Phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng thiếu máu (ví dụ niêm nhạt) hoặc rối loạn đông máu (ví dụ, nốt xuất huyết).

Xem lại hồ sơ bệnh án và xét nghiệm trước đây.

Nếu đánh giá ban đầu ở bệnh nhân không phát hiện được bất thường về huyết học thì mức độ cần thiết thực hiện các xét nghiệm còn tranh cãi.

• Đối với các thủ thuật có nguy cơ thấp, việc cần thiết làm các xét nghiệm trước phẫu thuật cho các bệnh nhân không có triệu chứng còn chưa rõ ràng, và không có bằng chứng cho thấy làm xét nghiệm thường quy trước khi làm thủ thuật có nguy cơ thấp sẽ tăng tính an toàn.²Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH, Feldman MA, Petty BG, Steinberg EP. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. Study of Medical Testing for Cataract Surgery. N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):168-75. doi: 10.1056/NEJM200001203420304. PMID: 10639542.
• Đối với các thủ thuật có nguy cơ cao hơn, đặc biệt ở những người có nguy cơ cao chảy máu, xét nghiệm công thức máu và xét nghiệm đông máu phải được tiến hành. Nếu đã có kết quả xét nghiệm gần đây, có thể không cần xét nghiệm lại.
• Cần làm thêm các xét nghiệm cho các bệnh nhân có thiếu máu rõ rệt hay rối loạn đông máu nếu có chỉ định trên lâm sàng.

Chỉ định truyền máu

Trước tiên, điều trị quan trọng nhất của thiếu máu là bồi hoàn thể tích tuần hoàn và kiểm soát chảy máu cấp, đặc biệt trong giai đoạn quanh phẫu thuật thường gây mất máu cấp.

Thiếu máu đến nồng độ hemoglobin 5 g/dL được dung nạp khá tốt (nghĩa là cơ thể còn đủ khả năng duy trì chức năng sinh lý) ở những người bình dịch tuần hoàn (euvolemic), nếu không thì những người khỏe mạnh trong điều kiện thí nghiệm và ổn định.³Jacqueline M. Leung, Richard B. Weiskopf, John Feiner, Harriet W. Hopf, Scott Kelley, Maurene Viele, Jeremy Lieberman, Jessica Watson, Mariam Noorani, Darwin Pastor, Hooi Yeap, Rachel Ho, Pearl Toy; Electrocardiographic ST-segment Changes during Acute, Severe Isovolemic Hemodilution in Humans. Anesthesiology 2000; 93:1004–1010 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-200010000-00023

Số liệu nghiên cứu trên các bệnh nhân từ chối truyền máu phù hợp với kết quả này, gần như tất cả trường hợp tử vong do thiếu máu xảy ra khi nồng độ hemoglobin <5 g/dL.⁴Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion. 1994 May;34(5):396-401. doi: 10.1046/j.1537-2995.1994.34594249050.x. PMID: 8191563.

Tuy nhiên, khó để áp dụng dữ liệu trên cho bệnh nhân phẫu thuật.

• Nồng độ hemoglobin trước phẫu thuật <10 g/dL nguy cơ bệnh tật và tử vong tăng. Nguy cơ này tăng tỷ lệ với nồng độ hemoglobin giảm, tăng nguy cơ ngoại khoa rõ rệt với nồng độ <6 g/dL.⁵Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, Noveck H, Strom BL. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet. 1996 Oct 19;348(9034):1055-60. doi: 10.1016/S0140-6736(96)04330-9. PMID: 8874456.
• Sau phẫu thuật, nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân từ chối truyền máu, không có trường hợp tử vong nào được ghi nhận với hemoglobin trên 7 g/dL. Nguy cơ gia tăng đáng kể nếu nồng độ hemoglobin giảm dưới 5 g/dL.⁶Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion. 2002 Jul;42(7):812-8. doi: 10.1046/j.1537-2995.2002.00123.x. PMID: 12375651.
• Vì đây là những nghiên cứu quan sát, không xác định được với mức độ thiếu máu như thế nào thì thiếu máu là yếu tố gây bệnh chứ không phải là một biểu hiện của bệnh.
• Mất máu trong phẫu thuật, bằng chứng là giảm nồng độ hemoglobin sau phẫu thuật so với giá trị trước phẫu thuật, có liên quan với gia tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong.
• Truyền máu khi thiếu máu còn dung nạp được chưa cho thấy có lợi ích rõ ràng.
  • Một nghiên cứu trên các bệnh nhân điều trị tích cực cho rằng ngưỡng truyền máu cổ điển với hemoglobin 10 g/dL là quá tùy tiện, vì khi bệnh nhân điều trị với một chỉ định “chặt chẽ hơn” (với chỉ định hemoglobin 7 g/dL) có kết quả tương đương và trong một số trường hợp là tốt hơn.⁷Rendón EFG, Hernández SM, Fuentes PV, et al. Bloodless surgery: avoiding transfusions. Med Univer. 2007;9(37):186-197. Áp dụng kết quả nghiên cứu này vào việc chuẩn bị phẫu thuật là không chắc chắn, nhất là vì nghiên cứu loại trừ những bệnh nhân sau phẫu thuật tim.
  • Một số nghiên cứu quan sát khác cho rằng truyền máu thực tế có thể làm tăng nguy cơ biến chứng (Crit Care Med 2006;34:1608; J Surg Res 2002;102:237).

Không cần truyền máu khi hemoglobin trên 10 g/dL. Khi hemoglobin ở mức <6 g/dL thì cần phải truyền máu.⁸American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology. 2006 Jul;105(1):198-208. doi: 10.1097/00000542-200607000-00030. PMID: 16810012.

Hiện vẫn chưa có chiến lược rõ ràng nào để tối ưu điều trị cho bệnh nhân ở mức hemoglobin từ 6 đến 10 g/dL.

• Cần xem xét các triệu chứng mất bù do thiếu máu (ví dụ nhịp tim nhanh).
• Cần truyền máu sớm khi có bằng chứng của rối loạn chức năng cơ quan đích (ví dụ thiếu máu cục bộ cơ tim).
• Khi phẫu thuật tiên lượng khả năng mất máu lớn cần thay đổi ngưỡng truyền máu sớm hơn.
• Bệnh tim mạch có thể ảnh hưởng đến quyết định truyền máu:
  • Bệnh tim mạch đồng mắc sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong sau phẫu thuật đối với mọi mức độ thiếu máu.⁹Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, Noveck H, Strom BL. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet. 1996 Oct 19;348(9034):1055-60. doi: 10.1016/S0140-6736(96)04330-9. PMID: 8874456.
  • Hai nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ thiếu máu cơ tim tăng với hematocrit dưới 28%, mặc dù phân tích trên các bệnh nhân bị bệnh tim mạch nặng cho thấy không tăng đáng kể tác dụng phụ khi truyền máu với ngưỡng truyền là hemoglobin <7 g/dL.¹⁰Hogue CW Jr, Goodnough LT, Monk TG. Perioperative myocardial ischemic episodes are related to hematocrit level in patients undergoing radical prostatectomy. Transfusion. 1998 Oct;38(10):924-31. doi: 10.1046/j.1537-2995.1998.381098440856.x. PMID: 9767742.¹¹Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum SH. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in high-risk vascular patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 1993 Jun;21(6):860-6. doi: 10.1097/00003246-199306000-00013. PMID: 8504653.¹²Hébert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J, Tweeddale M, Pagliarello G, Schweitzer I; Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med. 2001 Feb;29(2):227-34. doi: 10.1097/00003246-200102000-00001. PMID: 11246298.
  • Rất khó để xác định ảnh hưởng của thể tích tuần hoàn trên những kết quả này, đặc biệt là ở các bệnh nhân thiếu máu sau phẫu thuật.
  • Vì vậy, không có khuyến cáo chắc chắn. Cân nhắc truyền máu khi hemoglobin <9 g/ dL trong nhóm bệnh nhân này có thể hợp lý, mặc dù các nhóm bệnh nhân khác có thể dung nạp với nồng độ hemoglobin thấp hơn, điều này gợi ý ngưỡng truyền máu là 8 g/dL.¹³Murphy MF, Wallington TB, Kelsey P, Boulton F, Bruce M, Cohen H, Duguid J, Knowles SM, Poole G, Williamson LM; British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol. 2001 Apr;113(1):24-31. doi: 10.1046/j.1365-2141.2001.02701.x. PMID: 11328275.

Lưu ý, bệnh nhân thiếu máu hồng cầu hình liềm thường được truyền máu để đạt hemoglobin mức 10 g/dL trước phẫu thuật để giảm tỷ lệ các biến chứng.

Điều trị khác

Thực hiện các biện pháp làm giảm nhu cầu truyền máu có nguy cơ dị ứng nếu có thể.

Cần cân nhắc lấy máu tự thân dự trữ trước phẫu thuật khi tiên lượng nhu cầu truyền máu cao.

Có thể dùng erythropoietin trước phẫu thuật cho những bệnh nhân có nồng độ hemoglobin giảm.¹⁴Goodnough LT, Monk TG, Andriole GL. Erythropoietin therapy. N Engl J Med. 1997 Mar 27;336(13):933-8. doi: 10.1056/NEJM199703273361307. PMID: 9070475. Bệnh nhân phải có đủ dự trữ sắt trước khi sử dụng erythropoietin, do đó có thể cần bổ sung sắt trước khi điều trị với erythropoietin. Cũng có những lo ngại về nguy cơ tắc tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân được điều trị bằng erythropoietin trước phẫu thuật, điều này đã được mô tả trong cảnh báo hộp đen của FDA về hạn chế việc sử dụng erythropoietin trong các trường hợp này ¹⁵Erythropoietin safety concerns. Med Lett Drugs Ther. 2007 May 7;49(1260):37-9. PMID: 17483789.

Các biện pháp trong cuộc phẫu thuật như pha loãng máu để bồi hoàn thể tích tuần hoàn cho những ca phẫu thuật với tiên lượng mất máu cao. Cách tiếp cận này có lợi thế là đòi hỏi chuẩn bị tiền phẫu tối thiểu.¹⁶Goodnough LT, Shander A. Blood management. Arch Pathol Lab Med. 2007 May;131(5):695-701. doi: 10.5858/2007-131-695-BM. PMID: 17488154. Thu thập máu trong cuộc phẫu thuật và truyền lại cho bệnh nhân cũng là một lựa chọn.

Tránh hạ thân nhiệt khi phẫu thuật cũng có thể hạn chế mất máu, và do đó làm giảm nhu cầu truyền máu.¹⁷Rajagopalan S, Mascha E, Na J, Sessler DI. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology. 2008 Jan;108(1):71-7. doi: 10.1097/01.anes.0000296719.73450.52. PMID: 18156884.

Tài liệu tham khảo

• 1
  Shander A, Knight K, Thurer R, Adamson J, Spence R. Prevalence and outcomes of anemia in surgery: a systematic review of the literature. The American Journal of Medicine. 2004 Apr;116 Suppl 7A:58S-69S. DOI: 10.1016/j.amjmed.2003.12.013. PMID: 15050887.
• 2
  Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH, Feldman MA, Petty BG, Steinberg EP. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. Study of Medical Testing for Cataract Surgery. N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):168-75. doi: 10.1056/NEJM200001203420304. PMID: 10639542.
• 3
  Jacqueline M. Leung, Richard B. Weiskopf, John Feiner, Harriet W. Hopf, Scott Kelley, Maurene Viele, Jeremy Lieberman, Jessica Watson, Mariam Noorani, Darwin Pastor, Hooi Yeap, Rachel Ho, Pearl Toy; Electrocardiographic ST-segment Changes during Acute, Severe Isovolemic Hemodilution in Humans. Anesthesiology 2000; 93:1004–1010 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-200010000-00023
• 4
  Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion. 1994 May;34(5):396-401. doi: 10.1046/j.1537-2995.1994.34594249050.x. PMID: 8191563.
• 5
  Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, Noveck H, Strom BL. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet. 1996 Oct 19;348(9034):1055-60. doi: 10.1016/S0140-6736(96)04330-9. PMID: 8874456.
• 6
  Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion. 2002 Jul;42(7):812-8. doi: 10.1046/j.1537-2995.2002.00123.x. PMID: 12375651.
• 7
  Rendón EFG, Hernández SM, Fuentes PV, et al. Bloodless surgery: avoiding transfusions. Med Univer. 2007;9(37):186-197.
• 8
  American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology. 2006 Jul;105(1):198-208. doi: 10.1097/00000542-200607000-00030. PMID: 16810012.
• 9
  Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, Noveck H, Strom BL. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet. 1996 Oct 19;348(9034):1055-60. doi: 10.1016/S0140-6736(96)04330-9. PMID: 8874456.
• 10
  Hogue CW Jr, Goodnough LT, Monk TG. Perioperative myocardial ischemic episodes are related to hematocrit level in patients undergoing radical prostatectomy. Transfusion. 1998 Oct;38(10):924-31. doi: 10.1046/j.1537-2995.1998.381098440856.x. PMID: 9767742.
• 11
  Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum SH. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in high-risk vascular patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 1993 Jun;21(6):860-6. doi: 10.1097/00003246-199306000-00013. PMID: 8504653.
• 12
  Hébert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J, Tweeddale M, Pagliarello G, Schweitzer I; Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med. 2001 Feb;29(2):227-34. doi: 10.1097/00003246-200102000-00001. PMID: 11246298.
• 13
  Murphy MF, Wallington TB, Kelsey P, Boulton F, Bruce M, Cohen H, Duguid J, Knowles SM, Poole G, Williamson LM; British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol. 2001 Apr;113(1):24-31. doi: 10.1046/j.1365-2141.2001.02701.x. PMID: 11328275.
• 14
  Goodnough LT, Monk TG, Andriole GL. Erythropoietin therapy. N Engl J Med. 1997 Mar 27;336(13):933-8. doi: 10.1056/NEJM199703273361307. PMID: 9070475.
• 15
  Erythropoietin safety concerns. Med Lett Drugs Ther. 2007 May 7;49(1260):37-9. PMID: 17483789.
• 16
  Goodnough LT, Shander A. Blood management. Arch Pathol Lab Med. 2007 May;131(5):695-701. doi: 10.5858/2007-131-695-BM. PMID: 17488154.
• 17
  Rajagopalan S, Mascha E, Na J, Sessler DI. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology. 2008 Jan;108(1):71-7. doi: 10.1097/01.anes.0000296719.73450.52. PMID: 18156884.