Khai thác bệnh sử
Cần khai thác các vấn đề sau:
- Sốt.
- Chấn thương đầu.
- Quá liều thuốc hoặc uống thuốc độc.
- Co giật: kéo dài bao lâu? Có sốt co giật trước đây không? Động kinh?
- Trường hợp trẻ < 1 tuần tuổi, cần hỏi thêm về bệnh não thiếu oxy và chấn thương đầu lúc sinh.
Khám lâm sàng
Khám tổng quát:
- Vàng da.
- Lòng bàn tay nhạt nặng.
- Phù mặt hay tay chân (nghĩ suy thận)
- Mức độ tri giác
- Chấm xuất huyết
- Huyết áp
- Đánh giá thang điểm AVPU.
Lưu ý vùng đầu và cổ:
- Vẹo cổ
- Dấu hiệu chấn thương đầu hoặc chấn thương vùng khác
- Kích thước đồng tử và sự phản xạ ánh sáng
- Thóp căng hoặc phồng
- Tư thế bất thường, đặc biệt ưỡn cong (lưng hình cung).
Thang điểm hôn mê cần được đánh giá thường xuyên. Ở trẻ < 1 tuần tuổi, chú ý thời gian từ lúc sinh đến lúc có triệu chứng giảm tri giác. Những nguyên nhân khác gây li bì, hôn mê hay co giật tùy theo vị trí dịch tễ như sốt rét, viêm não Nhật Bản, sốt xuất huyết Dengue, viêm não do sởi, thương hàn, sốt tái diễn.
Cận lâm sàng
Nếu nghi ngờ trẻ bị viêm màng não và không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (đồng tử không đều hai bên, gồng cứng người, yếu liệt chi, thở bất thường) nên chọc dò tủy sống để chẩn đoán.
Ở vùng dịch tễ sốt rét, cần làm xét nghiệm chẩn đoán nhanh với sốt rét và phết máu ngoại biên.
Nếu trẻ không tỉnh, kiểm tra đường huyết. Khi không kiểm tra được, điều trị như hạ đường huyết. Nếu trẻ cải thiện, chẩn đoán là hạ đường huyết
Soi nước tiểu nếu được.
Chẩn đoán phân biệt
Các chẩn đoán phân biệt trẻ li bì, hôn mê, hoặc co giật như sau:
| Chẩn đoán phân biệt | Yếu tố ủng hộ |
|---|---|
| Viêm màng não | Bứt rứt, kích thích. Cổ gượng hoặc thóp phồng. Tử ban (chỉ gặp do não mô cầu). Ưỡn cong lưng. |
| Sốt rét thể não (chỉ gặp ở trẻ tiếp xúc với P. falciparum; thường theo mùa) | Phết máu ngoại biên hay chẩn đoán nhanh dương tính với KST sốt rét. Vàng da. Thiếu máu. Co giật. Hạ đường huyết. |
| Sốt co giật (thường không phải là nguyên nhân gây hôn mê) | Tiền căn co giật khi sốt. Co giật liên quan với sốt. Trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi. Phết máu bình thường. |
| Hạ đường huyết (luôn phải tìm nguyên nhân, ví dụ sốt rét nặng, và điều trị nguyên nhân để ngăn tái lại) | Đường huyết thấp (< 2,5mmol/l (< 45mg/dl) hoặc < 3,0mmol/l (< 54mg/dl) ở trẻ suy dinh dưỡng nặng); đáp ứng tốt với điều trị đường |
| Chấn thương đầu | Dấu hiệu hoặc bệnh sử chấn thương đầu. |
| Ngộ độc | Bệnh sử uống thuốc độc hay quá liều thuốc. |
| Sốc (có thể gây li bì, hôn mê, nhưng không gây co giật) | Tưới máu kém. Mạch nhanh và nhẹ. |
| Viêm cầu thận cấp tính ảnh hưởng não | Tăng huyết áp. Phù mặt, tay chân. Tiểu đạm/tiểu máu. Thiểu niệu hoặc vô niệu. |
| Nhiễm ceton do đái tháo đường | Đường huyết cao. Tiền căn khát nhiều, tiểu nhiều. Thở kiểu nhiễm toan (nhanh, sâu). |
(1) Chẩn đoán phân biệt viêm màng não bao gồm viêm não, áp-xe não hoặc lao màng não.
(2) Không nên chọc dịch não tủy nếu có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. Có thể thấy dịch não tủy mờ đục, hoặc xét nghiệm dịch não tủy có số lượng bạch cầu bất thường (thường >100 tế bào đa nhân/ml trong viêm màng não vi khuẩn). Chẩn đoán xác định khi glucose dịch não tủy (<1,5mmol/l), protein dịch não tủy tăng (> 0,4g/l), xác định vi khuẩn bằng nhuộm Gram.
Ở trẻ nhũ nhi (<2 tháng tuổi) thì cần nghĩ đến các chẩn đoán phân biệt đặc thù.
| Chẩn đoán phân biệt ở trẻ nhũ nhi | Yếu tố ủng hộ |
|---|---|
| Sinh ngạt. Bệnh não thiếu oxy. Sang chấn sản khoa. | Khởi phát trong 3 ngày đầu sau sinh. Tiền căn sinh khó. |
| Xuất huyết não. | Khởi phát trong 3 ngày đầu sau sinh ở trẻ sinh non hoặc sinh nhẹ cân |
| Bệnh lý tán huyết ở trẻ sơ sinh, vàng da nhân. | Khởi phát trong 3 ngày đầu sau sinh. Vàng da. Xanh xao. Nhiễm trùng nặng. Không chích vitamin K. |
| Uốn ván rốn. | Khởi phát từ ngày 3-14 sau sinh. Kích thích. Khó bú. Co thắt cơ hàm. Ưỡn người. Co giật. |
| Viêm màng não. | Li bì. Ngưng thở bất thường. Co giật. Khóc thét. Thóp căng phồng. |
| Nhiễm trùng huyết. | Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt. Sốc (li bì, thở nhanh, da lạnh, CRT kéo dài, mạch nhanh nhẹ, và có thể hạ huyết áp). Đột ngột bệnh mà không tìm thấy nguyên nhân. |