• HHSHH1

    Bệnh nhân nữ 42 tuổi đến khám vì sốt, buồn nôn, nôn, và đau hông lưng phải 3 ngày. Khám lâm sàng, bệnh nhân đừ, tiếp xúc được, ấn đau góc sườn lưng. Tổng phân tích nước tiểu dương tính với leukocyte esterase, và soi cặn lắng thấy nhiều bạch cầu và vi khuẩn gram âm. Cô được nhập viện với chẩn đoán viêm thận-bể thận và được điều trị với ceftriaxone tĩnh mạch. Bệnh nhân cải thiện triệu chứng. Kết quả cấy máu sau đó trả về dương tính với E.coli nhạy ceftriaxone.

    Nhưng vào ngày thứ 3 sau nhập viện, cô than khó thở nhiều không giảm dù thở oxy qua cannula. Khám lâm sàng, bệnh nhân đừ, thở nhanh, nhịp tim nhanh, tăng công thở, tím tái, và ran phổi lan toả.

    Kết quả cận lâm sàng:

    • Khí máu động mạch lấy khi đang thở mask không có túi dự trữ 100% là pH= 7.45, PO2 = 45 mmHg, và PCO2 = 38 mmHg.
    • X-quang ngực như hình.
    • Siêu âm tim cấp cứu: phân suất tống máu thất trái bình thường và không tăng áp lực nhĩ trái.

    Điều trị phù hợp nhất cho tình trạng này là gì?

    A. Phủ thêm bằng một penicillin đánh pseudomonas
     Chưa chính xác! 

    Bệnh nhân đã đáp ứng với ceftriaxone sau 2 ngày điều trị, ARDS không phải do du khuẩn huyết kéo dài hoặc nhiễm trùng thứ phát, do đó đổi kháng sinh sẽ không hiệu quả.

    B. Thêm vancomycin để phủ Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)
     Chưa chính xác! 

    Bệnh nhân đã đáp ứng với ceftriaxone sau 2 ngày điều trị, ARDS không phải do du khuẩn huyết kéo dài hoặc nhiễm trùng thứ phát, do đó đổi hoặc thêm kháng sinh sẽ không hiệu quả.

    C. Corticosteroid tĩnh mạch
     Chưa chính xác! 

    Sinh bệnh học của ARDS được cho là do bệnh lý nền làm tổn thương nội mô lan tỏa. Nhưng điều thú vị là các thử nghiệm lâm sàng cho thấy corticosteroid không đem lại hiệu quả trong điều trị ARDS.

    D. Thông khí cơ học với thể tích lưu thông và áp lực cuối thì thở ra (positive end-expiratory pressure, PEEP)
     Chính xác! 

    Bệnh nhân này có hội chứng suy hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome, ARDS). ARDS đặc trưng bởi giảm oxy máu đáp ứng kém với liệu pháp oxy, giảm độ đàn hồi phổi, và phù phổi không do tim.

    Chẩn đoán ARDS bằng tỷ số PO2/FiO2 <300, thâm nhiễm phế nang lan tỏa trên X-quang ngực, và loại trừ các nguyên nhân phù phổi do tim (thường loại trừ bằng siêu âm tim). Các yếu tố khởi phát thường là nhiễm trùng huyết (sepsis), hít sặc, hay chấn thương nặng, và cũng có thể gặp ở bệnh nhân hậu sản. Bệnh nhân này điển hình từ bệnh cảnh lâm sàng, X-quang ngực và tỷ số PO2/FiO2 là 45/1=45.

    Điều trị chính là thông khí cơ học với thể tích lưu thông và áp lực cuối thì thở ra (positive end-expiratory pressure, PEEP). Dù được điều trị và các liệu pháp nâng đỡ, nhưng tỷ lệ tử vong của ARDS là 30-40%. Xem các đáp án khác để được giải thích vì sao không chọn điều trị khác.

    E. Furosemide tĩnh mạch
     Chưa chính xác! 

    Mặc dù ARDS giống với phù phổi do tim, tuy nhiên áp lực mao mạch phổi (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) trong ARDS không tăng và do đó dùng lợi tiểu sẽ không hiệu quả.

Chọn case: