Một bé gái 10 tháng tuổi nhập viện vì viêm phổi thùy dưới trái (S10253)

Tình huống

Một bé gái 10 tháng tuổi nhập viện vì viêm phổi thùy dưới trái. Sáu tháng trước, bé được bác sĩ chăm sóc ban đầu điều trị bằng amoxicillin-clavulanate cho bệnh viêm tai giữa cấp và xuất hiện mề đay cùng suy hô hấp, đòi hỏi phải tiêm epinephrine bắp. Trước khi đi buồng nội trú, một bác sĩ tại bệnh viện quyết định bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm bằng ampicillin truyền tĩnh mạch. Khi nhập lệnh cho bệnh nhân, bác sĩ nhận được một cảnh báo nhưng đã bỏ qua, cho rằng đó là cảnh báo giả vì trước đó đã gặp nhiều cảnh báo giả tương tự. Điều dưỡng của bệnh nhân nhận thấy sai sót trong lệnh điều trị, liên hệ với bác sĩ và không thực hiện tiêm ampicillin. Can thiệp hệ thống nào sau đây là phù hợp nhất để ngăn ngừa loại sai sót thuốc đã xảy ra trong tình huống này?