Tổn Thương Thận Cấp


  • TNTTTC13

    Bệnh nhân nam 70 tuổi đến khám vì phù hai chân khoảng 2 ngày nay và sau đó có kết quả creatinin huyết thanh 3.2 mg/dL.

    Tiền căn tăng huyết áp, tăng lipid máu, hở van hai lá, và thực quản Barrett. Tiền căn bản thân và gia đình đều không ghi nhận bệnh thận. Ngoài phù ra thì bệnh nhân không tiểu đỏ, không giảm lượng nước tiểu, không tăng số lần đi tiểu, không tiểu gắt buốt. Thuốc đang dùng gồm metoprolol, simvastatin, omeprazole, và aspirin.

    Khám lâm sàng:

    • Bệnh nhân tỉnh, độ đàn hồi da bình thường.
    • Huyết áp 136/80 mmHg, mạch 62 lần/phút, nhiệt độ 37.2 độ C, nhịp thở 14 lần/phút, nặng 79 kg.
    • Khám tim, nhịp tim đều, nghe được âm thổi toàn tâm thu 2/6 ở mỏm, không tiếng cọ màng tim hay gallop.
    • Phổi trong.
    • Bụng mềm, không điểm đau.
    • Phù mềm trước xương chày 1+ đến 2+ hai chân.

    Kết quả cận lâm sàng như sau:

    • Creatinin huyết thanh 3.2 mg/dL.
    • BUN huyết thanh 54 mg/dL.
    • Hemoglobin 12.8 g/dL.
    • Số lượng bạch cầu 9.8 x 10^9/L và số lượng tiểu cầu 204 x 10^9/L.
    • Tổng phân tích nước tiểu ghi nhận protein 1+.
    • Leukocyte esterase dương tính.
    • Soi cặn lắng thấy 31-40 bạch cầu/hpf, nhuộm gram nước tiểu âm tính.
    • Siêu âm thận thấy thận 2 bên tăng echo và không ứ nước.
    • Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới không ghi nhận huyết khối tĩnh mạch sâu.

    Can thiệp nào dưới đây nhiều khả năng sẽ nhắm vào nguyên nhân cốt lõi và cải thiện tổn thương thận cấp của bệnh nhân này?

    A. Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da
     Chưa chính xác! 

    Cần tránh dùng heparin trọng lượng phân tử thấp trên bệnh nhân có tổn thương chức năng thận và bệnh nhân này cũng không có huyết khối tĩnh mạch sâu nên không có chỉ định dùng kháng đông.

    B. Dừng omeprazole
     Chính xác! 

    Tiểu bạch cầu vô khuẩn (sterile pyuria) kèm tổn thương thận cấp gợi ý viêm thận mô kẽ cấp. Dừng omeprazole là điều trị phù hợp nhất vì thuốc PPI có liên quan đến viêm thận mô kẽ cấp.

    C. Đặt sonde tiểu
     Chưa chính xác! 

    Bệnh nhân không có thận ứ nước và không rối loạn chức năng đi tiểu nên đặt sonde tiểu là không cần thiết.

    D. Giảm liều metoprolol
     Chưa chính xác! 

    Bệnh nhân có nhịp bình thường, không nhịp chậm nên giảm liều metoprolol không giúp ích gì trong tình huống này.

    E. Bắt đầu điều trị với ciprofloxacin 250 mg 2 lần/ngày
     Chưa chính xác! 

    Bệnh nhân này không có yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng tiểu:

    • Nam giới.
    • Lớn tuổi (dị tật đường niệu thường biểu hiện từ lúc còn trẻ).
    • Không triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến.
    • Không đặt catheter gần đây.

    Ngoài tiểu bạch cầu, không có dự kiện nào khác ủng hộ nhiễm trùng tiểu tương xứng với mức độ tổn thương thận cấp. Do đó, kháng sinh không giúp ích gì trong tình huống này.

    Lưu ý thêm rằng leukocyte esterase có giá trị tiên đoán âm cao nhưng độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán nhiễm trùng tiểu. Xét nghiệm leukocyte esterase dùng để đo hoạt động esterase của bạch cầu. Mức độ đổi màu của miếng test giúp đo định tính số lượng bạch cầu trong nước tiểu. Vậy nên, kết quả leukocyte esterase dương tính trên bệnh nhân này nhiều khả năng là do hiện diện bạch cầu trong nước tiểu, không đồng nghĩa với nhiễm trùng tiểu. Ngược lại, nitrite có giá trị tiên đoán dương cao nhưng độ nhạy lại thấp trong chẩn đoán nhiễm trùng tiểu.

Chọn case: