Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa ở trẻ em và thanh thiếu niên

TÓM TẮT

Định nghĩa – Các phân loại bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa bao gồm (bảng 1) (xem phần ‘Định nghĩa’ ở dưới):

• Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa (MASLD) – MASLD là thuật ngữ chung để chỉ bệnh gan nhiễm mỡ (tỉ lệ nhiễm mỡ gan > 5%) kèm theo ít nhất một yếu tố nguy cơ gây rối loạn chức năng tim mạch chuyển hóa, bao gồm thừa cân/béo phì, rối loạn đường huyết hoặc rối loạn lipid máu, và không có nguyên nhân gây nhiễm mỡ gan nào khác. Nhóm này bao gồm những cá nhân trước đây được chẩn đoán là bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD; định nghĩa bởi tình trạng tăng men gan mạn tính, nhiễm mỡ gan và không có các nguyên nhân khác), đồng thời bao gồm cả những người có bằng chứng nhiễm mỡ gan nhưng không tăng men gan.
• Viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa (MASH) – MASH là tình trạng MASLD có kèm theo viêm và tổn thương tế bào gan, điển hình là thoái hóa dạng bong bóng của tế bào gan, có hoặc không kèm xơ hóa. Nhóm này trước đây được gọi là viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) và các tiêu chuẩn mô bệnh học vẫn giữ nguyên.
• MASH kèm xơ hóa hoặc xơ gan – Tình trạng xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan với bằng chứng mô bệnh học hiện tại hoặc trước đây của MASLD hoặc MASH.
• Rối loạn chuyển hóa kết hợp tăng tiêu thụ rượu – MASLD có tiền sử tăng sử dụng rượu; tùy vào mức độ tiêu thụ rượu mà bệnh có thể thiên về MASLD hoặc thiên về bệnh gan do rượu. Đây là phân loại mới, ghi nhận rằng bệnh gan nhiễm mỡ có thể là sự kết hợp giữa rối loạn chuyển hóa và rượu. Nhóm này không bao gồm những cá nhân mắc bệnh gan do rượu đơn thuần.

Yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng – Theo định nghĩa, MASLD liên quan chặt chẽ với béo phì và các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa đi kèm. Các yếu tố dự báo bệnh tiến triển nặng hơn ở trẻ em mắc MASLD hiện vẫn đang được nghiên cứu, nhưng có thể bao gồm kháng insulin, tiền đái tháo đường/đái tháo đường và yếu tố sắc tộc (người gốc Hispanic). Tương tự như NAFLD, nhiều trẻ em mắc MASLD có khả năng xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng của các bệnh đồng mắc khác liên quan đến béo phì (bảng 2). (Xem phần ‘Dịch tễ học’ và ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Sàng lọc

• Chỉ định – Chúng tôi đề xuất sàng lọc MASLD cho tất cả trẻ em béo phì (chỉ số khối cơ thể BMI ≥ bách phân vị thứ 95), cũng như trẻ thừa cân (BMI ≥ bách phân vị thứ 85) có các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ: dấu hiệu kháng insulin hoặc tiền sử gia đình mắc MASLD) (Khuyến cáo 2C) (sơ đồ 1). Quá trình sàng lọc nên được bắt đầu từ 9 đến 11 tuổi. (Xem phần ‘Sàng lọc’ ở dưới.)
• Phương pháp – Chúng tôi sàng lọc MASLD bằng cách đo nồng độ alanine aminotransferase (ALT) trong huyết thanh để phát hiện những trẻ có nguy cơ cao mắc bệnh gan tiến triển. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán NAFLD trước đây, hầu hết trẻ em có men gan > 2 lần giới hạn trên bình thường (ULN), một số trường hợp tăng men gan rõ rệt hơn (nhưng hiếm khi > 5 lần ULN). Hiện chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo sàng lọc đại trà cho trẻ em nhóm nguy cơ bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, ngoại trừ trong các nghiên cứu khoa học. (Xem phần ‘Sàng lọc’ ở dưới.)
• Đánh giá chuyên sâu – Bệnh nhân nghi ngờ mắc MASLD và có tình trạng tăng ALT kéo dài (> 2 lần ULN trong > 3 tháng) cần được đánh giá thêm để loại trừ các nguyên nhân gây bệnh gan khác thông qua khai thác bệnh sử chi tiết, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng (sơ đồ 1). Thời điểm và phạm vi đánh giá tùy thuộc vào mức độ tăng ALT và sự hiện diện của các đặc điểm không điển hình. (Xem phần ‘Đánh giá thêm’ ở dưới.)
• Chẩn đoán – Chẩn đoán sơ bộ MASLD có thể được thực hiện bằng cách loại trừ các nguyên nhân gây bệnh gan khác thông qua đánh giá lâm sàng chi tiết (bảng 4). Chẩn đoán xác định MASH chỉ có thể thực hiện được qua sinh thiết gan, nhưng điều này không phải lúc nào cũng cần thiết cho việc quản lý lâm sàng ban đầu. Đánh giá mô bệnh học về mức độ nghiêm trọng của bệnh giúp định hướng các quyết định điều trị, chẳng hạn như có nên điều trị bằng vitamin E hay tăng cường các biện pháp quản lý cân nặng, bao gồm xem xét sử dụng thuốc giảm cân hoặc phẫu thuật giảm cân cho những bệnh nhân chọn lọc có bệnh tiến triển nặng. (Xem phần ‘Sinh thiết gan’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị

• Giảm cân – Trụ cột trong điều trị MASLD là các can thiệp nhằm giảm tình trạng thừa cân và béo phì. Phương pháp tiếp cận hàng đầu cho thanh thiếu niên là tư vấn cải thiện chế độ ăn uống (giảm đường bổ sung và thực phẩm siêu chế biến) và thói quen tập thể dục (tăng cường các hoạt động cường độ trung bình đến mạnh). Những can thiệp này có thể giảm mỡ nội tạng và nhiễm mỡ gan, đồng thời mang lại các lợi ích sức khỏe tổng quát khác, thậm chí có lợi cho cả những người mắc MASLD nhưng không béo phì. Phẫu thuật giảm cân hoặc điều trị nội khoa hướng tới giảm béo (ví dụ: thuốc đồng vận thụ thể GLP-1) có thể phù hợp cho một số thanh thiếu niên béo phì mức độ trung bình hoặc nặng, đặc biệt nếu kết quả sinh thiết gan cho thấy bằng chứng MASLD tiến triển. (Xem phần ‘Các phương pháp tập trung vào giảm cân’ ở dưới.)
• Điều trị nội khoa – Vitamin E có vai trò hạn chế trong quản lý MASLD. Đối với những bệnh nhân được xác định MASH qua sinh thiết (có hoặc không kèm xơ hóa), không đáp ứng với các can thiệp thay đổi lối sống đơn thuần và không có chỉ định cho các phương pháp giảm cân khác (ví dụ: thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc phẫu thuật giảm cân), chúng tôi đề xuất điều trị thử với vitamin E (Khuyến cáo 2C). Nếu nồng độ ALT huyết thanh cải thiện, tiếp tục dùng vitamin E trong thời gian tối đa hai năm. Bằng chứng hạn chế cho thấy vitamin E liều cao cải thiện một số dấu ấn của MASH, nhưng điều trị dài hạn có thể liên quan đến các kết cục tim mạch bất lợi. Vitamin E không có vai trò trong điều trị cho những bệnh nhân chưa sinh thiết gan hoặc những người chỉ bị nhiễm mỡ đơn thuần (viêm tối thiểu). (Xem phần ‘Liệu pháp dược lý’ ở dưới.)