Thai chậm tăng trưởng có chọn lọc trong song thai một bánh nhau

TÓM TẮT

Tỷ lệ mắc – Chậm tăng trưởng thai chọn lọc (sFGR) là tình trạng một thai trong cặp song thai một bánh nhau chậm tăng trưởng do chia sẻ bánh nhau không đều (hình 1 và ảnh 1). Tình trạng này xảy ra trong khoảng 10 đến 15% các trường hợp mang thai này. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’, ‘Sinh lý bệnh’ và ‘Tỷ lệ mắc’ ở dưới.)

Nhận diện sFGR – Bắt đầu từ đầu tam cá nguyệt thứ hai, các thai kỳ song thai một bánh nhau nên được siêu âm theo dõi định kỳ để tầm soát sFGR, cũng như hội chứng truyền máu song thai (TTTS) và trình tự thiếu máu – đa hồng cầu song thai (TAPS). Ví dụ về phác đồ theo dõi được trình bày trong bảng (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán sFGR dựa trên một trong các tiêu chuẩn sau (xem phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Cân nặng thai nhi ước tính (EFW) của một thai < bách phân vị thứ 10 kèm theo mức độ chênh lệch EFW ≥ 25%, hoặc
• EFW của một thai < bách phân vị thứ 3, hoặc
• Thỏa mãn ít nhất hai trong bốn tiêu chí sau:
  • EFW < bách phân vị thứ 10 ở một thai
  • Chu vi vòng bụng < bách phân vị thứ 10 ở một thai
  • Mức độ chênh lệch cân nặng ≥ 25%
  • Chỉ số xung (PI) động mạch rốn (UA) > bách phân vị thứ 95 ở thai nhỏ hơn

Phân loại – Dạng sóng động mạch rốn và vận tốc cuối tâm trương của thai nhỏ hơn được dùng để phân loại sFGR thành type 1, type 2 hoặc type 3 (dạng sóng 2). Việc phân loại này giúp tiên lượng diễn tiến lâm sàng (bảng 4) và đánh giá mức độ rủi ro. sFGR type 2 có tiên lượng xấu nhất do nguy cơ cao gây thai chết lưu một thai và sinh non. Kỹ thuật Doppler chuẩn là yếu tố then chốt để đánh giá chính xác dạng sóng Doppler động mạch rốn. (Xem thêm phần ‘Phân loại’ và ‘Kỹ thuật Doppler’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán – Trong một tỷ lệ lớn các trường hợp, sFGR đồng thời xuất hiện cùng TTTS, TAPS hoặc các dị tật thai nhi không đồng nhất. Do có sự chồng lấp đáng kể giữa các rối loạn này (bảng 3), cần một phương pháp tiếp cận hệ thống để đưa ra chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch quản lý. (Xem thêm phần ‘Tiếp cận chẩn đoán phân biệt sFGR, TTTS và TAPS’ ở dưới.)

Corticosteroid trước sinh – Corticosteroid trước sinh được chỉ định theo các tiêu chuẩn thông thường (ví dụ: khi tình trạng thai nhi suy giảm trước khi đủ tháng hoặc trước khi dự định cho sinh non). Các bằng chứng về việc sử dụng steroid trước khi sinh non được cung cấp riêng. (Xem “Liệu pháp corticosteroid trước sinh nhằm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh lý hô hấp sơ sinh ở trẻ sinh non”.).

Theo dõi và chấm dứt thai kỳ – Mục tiêu trong quản lý thai kỳ song thai biến chứng sFGR là xác định những trường hợp có thể theo dõi chờ đợi một cách an toàn so với những trường hợp có thể hưởng lợi từ can thiệp thai nhi. Quy trình ra quyết định của chúng tôi dựa trên phân loại sFGR và được mô tả trong các lưu đồ: sFGR type 1 (lưu đồ 1), sFGR type 2 và type 3 (lưu đồ 2). (Xem thêm phần ‘Quản lý thai kỳ’ ở dưới.)

sFGR type 1 – Đối với sFGR type 1 ổn định, chúng tôi đề xuất quản lý theo dõi thay vì can thiệp (Khuyến cáo 2C). Những thai kỳ này được theo dõi sát sao nhưng có nguy cơ thấp tiến triển thành sFGR type 2 hoặc 3. Chúng tôi đề xuất chấm dứt thai kỳ ở tuần 34+0 đến 35+6 thay vì muộn hơn, nếu không có các biến chứng đòi hỏi phải sinh sớm hơn (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần ‘sFGR type 1’ ở dưới.)

sFGR type 2 hoặc 3 – Đối với sFGR type 2 và 3 ổn định, chúng tôi đề xuất quản lý theo dõi thay vì can thiệp (Khuyến cáo 2C). Những thai kỳ này được theo dõi sát sao và có nguy cơ tăng tiến nặng bệnh lý. Đối với các trường hợp sFGR type 2 và 3 có Doppler ổn định và kết quả theo dõi thai nhi an tâm, chúng tôi đề xuất chấm dứt thai kỳ ở tuần 30+0 đến 34+0 thay vì muộn hơn (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi cho sinh ở tuần 30+0 đến 32+0 đối với trường hợp đảo ngược dòng cuối tâm trương động mạch rốn và từ 32+0 đến 34+0 tuần đối với trường hợp mất dòng cuối tâm trương động mạch rốn, hoặc cho sinh sớm hơn theo các chỉ định sản khoa tiêu chuẩn. (Xem thêm phần ‘sFGR type 2 và 3’ ở dưới.)

Đối với sFGR type 2 và 3 có dấu hiệu tiến triển nặng trước tuổi thai có khả năng sống sót, chúng tôi đề xuất can thiệp thay vì quản lý theo dõi (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn phương pháp can thiệp (thắt dây rốn hay laser triệt tiêu các nhánh thông nối) tùy thuộc vào khả năng kỹ thuật cũng như giá trị và nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem thêm phần ‘sFGR type 2 và 3’ ở dưới.)

Đối với các thai kỳ sFGR type 2 và 3 có dấu hiệu tiến triển nặng sau tuổi thai có khả năng sống sót nhưng kết quả theo dõi thai nhi vẫn an tâm, chúng tôi đề xuất chấm dứt thai kỳ ở tuần 32+0 (Khuyến cáo 2C). Các dấu hiệu tiến triển nặng bao gồm: chuyển từ sFGR type 2 sang type 3, chỉ số xung ống tĩnh mạch (DV PI) > bách phân vị thứ 95, xuất hiện sóng a mất hoặc đảo ngược trong dạng sóng ống tĩnh mạch, và thiểu ối trong túi ối của thai nhỏ hơn. (Xem thêm phần ‘sFGR type 2 và 3’ ở dưới.)