Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Loại bỏ carbon dioxide ngoài cơ thể (ECCO2R)

TÓM TẮT

Thuật ngữ – Loại bỏ carbon dioxide ngoài cơ thể (ECCO₂R) là một hình thức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể. ECCO₂R chủ yếu được sử dụng để hỗ trợ tạm thời cho những bệnh nhân suy hô hấp tăng CO₂ cấp tính hoặc cấp trên nền mạn (bảng 1). Cấu hình của hệ thống mạch trong ECCO₂R bao gồm một cannula dẫn lưu để lấy máu, thường là từ một tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch ngoại vi lớn. CO₂ được loại bỏ ngoài cơ thể và máu sau đó được truyền trở lại tuần hoàn hệ thống (thường là qua cùng một tĩnh mạch hoặc một tĩnh mạch khác). (Xem thêm mục ‘Thuật ngữ và sinh lý’ ở dưới.)

Lựa chọn bệnh nhân – Các đối tượng phù hợp để chỉ định ECCO₂R bao gồm:

• Bệnh nhân cơn hen phế quản ác tính (status asthmaticus) có mức oxy hóa máu chấp nhận được nhưng toan hô hấp nặng, không bù (ví dụ: pH < 7,2) hoặc có bằng chứng của hiện tượng bẫy khí động quá mức và áp lực dương cuối kỳ thở ra nội sinh (bao gồm cả các chấn thương áp lực như tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất), mặc dù đã tối ưu hóa điều trị nội khoa, thông khí cơ học xâm nhập và sử dụng an thần kết hợp thuốc giãn cơ. (Xem thêm mục ‘Cơn hen phế quản ác tính’ ở dưới.)
• Bệnh nhân suy hô hấp tăng CO₂ cấp trên nền mạn do bệnh phổi giai đoạn cuối và là ứng viên cho ghép phổi. (Xem thêm mục ‘Bệnh phổi giai đoạn cuối với ECCO2R là cầu nối đến ghép phổi’ ở dưới và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Bệnh phổi nặng với ECMO là cầu nối đến ghép phổi’.)

Các chống chỉ định của ECCO₂R tương tự như oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO) và được liệt kê trong bảng (bảng 2). Các chống chỉ định này được thảo luận chi tiết trong một nội dung riêng. (Xem “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Đánh giá chống chỉ định và các thách thức kỹ thuật’.)

Quy trình và khởi tạo – Cấu hình phổ biến nhất được sử dụng là V-V ECCO₂R. Kỹ thuật đặt catheter tương tự như trong V-V ECMO, nhưng có thể sử dụng các cannula nhỏ hơn (ví dụ: cannula dẫn lưu 20 French và cannula truyền trả 18 French, hoặc nhỏ hơn) khi không dự kiến bệnh nhân sẽ cần đến ECMO để hỗ trợ oxy hóa tại một thời điểm nào đó trong quá trình điều trị. (Xem thêm mục ‘Cấu hình, đặt catheter, khởi tạo’ ở dưới và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Đặt catheter’.)

Sau khi đặt cannula, bệnh nhân được kết nối ngay lập tức với hệ thống mạch ECCO₂R. Mặc dù có thể thay đổi tùy trường hợp, các thiết lập ban đầu điển hình như sau (xem mục ‘Thiết lập ban đầu và hiệu chỉnh’ ở dưới):

• Tốc độ bơm để đạt được lưu lượng máu ngoài cơ thể phù hợp với từng loại bơm cụ thể (ví dụ: từ 0,4 L/phút đến 3 L/phút hoặc cao hơn).
• Lưu lượng khí quét (sweep gas flow) thường dao động từ 1 đến 10 L/phút.
• Phân suất oxy cung cấp (FDO₂) thường được đặt là 1,0, mặc dù mức FDO₂ thấp hơn, hoặc thậm chí là khí trời (tức là FDO₂ 0,21), có thể được sử dụng mà vẫn đạt hiệu quả loại bỏ CO₂ tương đương khi phù hợp về mặt lâm sàng.

Ngay sau khi khởi tạo, lưu lượng khí quét được hiệu chỉnh chậm để hạ áp suất riêng phần CO₂ trong máu động mạch (PaCO₂) và tăng pH, tương tự như quy trình mô tả trong V-V ECMO. (Xem thêm mục ‘Thiết lập ban đầu và hiệu chỉnh’ ở dưới và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Thiết lập ban đầu và hiệu chỉnh’.)

Chăm sóc hỗ trợ và đánh giá hàng ngày – Việc chăm sóc hỗ trợ và đánh giá hàng ngày tương tự như trong V-V ECMO, ngoại trừ các điểm sau (xem “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Liệu pháp hỗ trợ’ và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Đánh giá hàng ngày và theo dõi hệ thống mạch’):

• Thông khí cơ học – Quá trình cai máy thở thường được tiến hành với mục tiêu rút ống nội khí quản (ví dụ: sau 24 đến 48 giờ), trong khi vẫn kiểm soát PaCO₂ và pH thông qua hệ thống mạch ngoài cơ thể và hỗ trợ oxy hóa bằng cách cung cấp oxy bổ sung khi cần thiết. (Xem “Chiến lược cai máy ban đầu ở người lớn thông khí cơ học” và “Quản lý rút ống nội khí quản tại đơn vị hồi sức tích cực người lớn”.)
• Thuốc chống đông – Tất cả bệnh nhân đều cần dùng thuốc chống đông do nguy cơ huyết khối cao. Mục tiêu ban đầu hợp lý tương tự như đối với bệnh nhân chạy V-V ECMO. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, cần mục tiêu chống đông cao hơn. Mặc dù chưa có sự đồng thuận về mục tiêu chống đông cụ thể cho ECCO₂R, hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng lưu lượng máu áp dụng càng thấp thì mục tiêu chống đông càng phải cao để giảm thiểu nguy cơ huyết khối. (Xem “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Thuốc chống đông’.)

Biến chứng – Các biến chứng của ECCO₂R được liệt kê trong bảng (bảng 4) và tương tự như các biến chứng của V-V ECMO, chi tiết về vấn đề này được cung cấp trong một phần riêng. (Xem “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Biến chứng’.)

Cai hỗ trợ – Khi quá trình bệnh lý nền đã cải thiện đầy đủ, chúng tôi tiến hành cai ECCO₂R. Quy trình này tương tự như trong V-V ECMO nhưng tập trung vào thông khí thay vì cả thông khí và oxy hóa. Các chi tiết này được cung cấp trong một phần riêng. (Xem “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Cai hỗ trợ’.)