Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ và sau sinh: Điều trị

TÓM TẮT

Tiếp cận đa chuyên khoa – Thai kỳ và giai đoạn hậu sản là những yếu tố nguy cơ điển hình gây huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE), gọi chung là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE). Vì phác đồ điều trị có nhiều điểm khác biệt so với bệnh nhân không mang thai, chúng tôi khuyến khích tiếp cận đa chuyên khoa (ví dụ: đội đáp ứng PE, chuyên khoa hô hấp, y học bào thai, gây mê sản khoa, huyết học, sơ sinh). (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Nhóm đa chuyên khoa’ ở dưới.)

Đa số bệnh nhân – Liệu pháp kháng đông là nền tảng trong điều trị. (Xem thêm phần ‘Chỉ định’ và ‘Đa số bệnh nhân: Liệu pháp kháng đông’ ở dưới.)

Chúng tôi thực hiện đánh giá nguy cơ chảy máu cho tất cả bệnh nhân. Nguy cơ chảy máu tự phát ở hầu hết phụ nữ mang thai là thấp. Tuy nhiên, các biến chứng chảy máu liên quan đến những tai biến sản khoa đặc thù như nhau thai bong non và băng huyết sau sinh có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, từ đó làm tăng nguy cơ chung cho bệnh nhân mang thai. (Xem thêm phần ‘Đánh giá nguy cơ chảy máu’ ở dưới.)

Đối với hầu hết bệnh nhân mang thai mắc VTE, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) tiêm dưới da là lựa chọn ưu tiên (bảng 2); LMWH có thể được chuyển sang heparin không phân đoạn ở một số bệnh nhân trước khi chuyển dạ. Warfarin và các thuốc kháng đông đường uống trực tiếp thường được tránh dùng trong thai kỳ. Cơ sở lựa chọn LMWH, các thuốc phù hợp cho bệnh nhân suy thận cấp hoặc bệnh nhân cần kiểm soát kháng đông ngắn hạn nhanh chóng, các phương án thay thế heparin và quản lý kháng đông trong quá trình chuyển dạ và sinh con được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem thêm phần ‘Trong thai kỳ, chuyển dạ, sinh con và hậu sản’ ở dưới và “Kháng đông trong thai kỳ và hậu sản: Lựa chọn thuốc và liều dùng”.)

Một số bệnh nhân VTE có thể bắt đầu điều trị kháng đông ngoại trú, thường là sử dụng LMWH. Những bệnh nhân này phải được lựa chọn cẩn thận và đáp ứng các tiêu chí lựa chọn tương tự như bệnh nhân không mang thai. Các tiêu chí này được thảo luận riêng biệt. (Xem thêm “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Tổng quan điều trị và tiên lượng”, mục ‘Kháng đông ngoại trú’ và “Tổng quan điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”, mục ‘Điều trị ngoại trú’.)

Với hầu hết bệnh nhân mang thai có yếu tố nguy cơ VTE chỉ mang tính tạm thời (ví dụ: thai kỳ, sinh mổ), chúng tôi đề nghị tổng thời gian điều trị kháng đông là ít nhất ba tháng (Khuyến cáo 2C). Đối với những trường hợp mắc VTE trong thai kỳ, thời gian này bao gồm thời gian mang thai còn lại và ít nhất sáu tuần sau sinh. (Xem thêm phần ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc có chống chỉ định với thuốc kháng đông – Đối với những trường hợp có nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định dùng thuốc kháng đông, chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter). Chỉ định đặt lưới lọc IVC ở bệnh nhân mang thai tương tự như bệnh nhân không mang thai và được thảo luận riêng biệt. (Xem thêm “Tổng quan điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”, mục ‘Lưới lọc IVC’ và “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Tổng quan điều trị và tiên lượng”, mục ‘Chống chỉ định kháng đông: Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới’.)

Bệnh nhân có huyết khối đe dọa tính mạng – Trong hầu hết các trường hợp huyết khối đe dọa tính mạng, chúng tôi xem xét chỉ định tiêu sợi huyết; nếu nguy cơ chảy máu cao hoặc tiêu sợi huyết thất bại, chúng tôi xem xét can thiệp lấy huyết khối. Nguyên tắc đánh giá tương tự như bệnh nhân không mang thai, tuy nhiên tỷ lệ lợi ích/nguy cơ thay đổi do tiềm năng gây xuất huyết bào thai, nhau thai hoặc xuất huyết mẹ tăng cao. Chi tiết về quy trình đánh giá này được cung cấp riêng biệt:

• (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tái thông mạch ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao”.)
• (Xem “Liệu pháp tiêu sợi huyết qua catheter trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Lựa chọn bệnh nhân và thực hiện”.)
• (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Tổng quan điều trị và tiên lượng”, mục ‘Lấy huyết khối’.)

Tái phát và theo dõi – Cách tiếp cận đối với các trường hợp tái phát và theo dõi, bao gồm cả xét nghiệm tầm soát tăng đông di truyền, được thảo luận chi tiết riêng biệt:

• (Xem “Tổng quan điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”, mục ‘Theo dõi và tái khám’.)
• (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Tổng quan điều trị và tiên lượng”, mục ‘Theo dõi và tái khám’.)
• (Xem “Tăng đông di truyền trong thai kỳ”, mục ‘Lựa chọn bệnh nhân để xét nghiệm’.)