Hội chứng cai Benzodiazepine

TÓM TẮT

Yếu tố nguy cơ gây hội chứng cai nặng – Bao gồm cai các thuốc có thời gian bán thải ngắn (đặc biệt là alprazolam) (bảng 1) hoặc các thuốc có hoạt lực cao (đặc biệt là một số loại benzodiazepine thiết kế), ngừng thuốc đột ngột sau thời gian sử dụng thường xuyên, hoặc sử dụng/ngừng đồng thời các chất khác. (Xem phần ‘Sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Việc ngừng benzodiazepine đột ngột chỉ sau hai tuần sử dụng đã được báo cáo là gây ra các triệu chứng cai bắt đầu trong vòng 2 đến 3 ngày và kéo dài từ 10 đến 14 ngày hoặc lâu hơn. Các biểu hiện thường gặp bao gồm nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, vã mồ hôi, lo âu, dễ kích động, mất ngủ, đau đầu, đau cơ, run, buồn nôn và nôn. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Các biểu hiện đe dọa tính mạng có thể bao gồm kích động, loạn thần, sảng, co giật và tăng thân nhiệt dẫn đến các biến chứng (ví dụ: tổn thương thận cấp, rối loạn chức năng tim, phù não, tổn thương gan, đông máu nội mạch lan tỏa). Các cơn co giật thường là toàn thể, co cứng-co giật, xuất hiện đơn lẻ và tự giới hạn, nhưng cũng có thể xảy ra trạng thái động kinh. (Xem phần ‘Các biểu hiện đe dọa tính mạng và biến chứng’ ở dưới.)

Đánh giá – Các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm mục đích loại trừ các nguyên nhân khác. Mọi bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần đều cần đo đường huyết mao mạch. Đối với bệnh nhân có biểu hiện cai thuốc nặng, các xét nghiệm nên tập trung vào việc đánh giá biến chứng (ví dụ: creatine kinase, tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa huyết thanh, nitơ urê máu, creatinine, đông máu, men gan, phân tích nước tiểu). (Xem phần ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Hội chứng cai benzodiazepine là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu hiệu, triệu chứng phù hợp và tiền sử sử dụng benzodiazepine kéo dài, gần đây có ngừng thuốc hoặc giảm liều. Đối với bệnh nhân không rõ tiền sử, hội chứng cai benzodiazepine nên được xem là một chẩn đoán loại trừ. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí – Mục tiêu là thay thế hoạt tính dược lý của loại benzodiazepine ban đầu, đồng thời chăm sóc hỗ trợ và quản lý các biến chứng. Bệnh nhân cai thuốc nặng (ví dụ: loạn thần, thay đổi trạng thái tâm thần, kháng benzodiazepine, trạng thái động kinh, dấu hiệu sinh tồn bất thường kéo dài) có thể cần điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) hoặc điều trị bằng thuốc đối vận thụ thể acid gamma-aminobutyric (GABA) thay thế (ví dụ: phenobarbital). (Xem phần ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới.)

Cai thuốc mức độ nhẹ đến trung bình – Bệnh nhân có trạng thái tâm thần bình thường thường có thể được xử trí bằng benzodiazepine đường uống, ngay cả khi có một cơn co giật đơn độc. Chúng tôi đề nghị sử dụng diazepam thay vì các benzodiazepine khác (Khuyến cáo 2C), do các chất chuyển hóa còn hoạt tính của thuốc này giúp tự giảm liều dần (self-taper). Liều dùng là 10 đến 20 mg đường uống, nhưng nên tránh dùng cho bệnh nhân suy gan nặng. Lorazepam (1 đến 4 mg đường uống/tĩnh mạch [IV]) là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem phần ‘Cai thuốc mức độ nhẹ đến trung bình’ ở dưới.)

Cai thuốc mức độ nặng – Bắt đầu bằng benzodiazepine đường tĩnh mạch. Chúng tôi đề nghị sử dụng diazepam thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Liều dùng là 20 mg IV; lorazepam 2 đến 4 mg IV và midazolam 2 đến 5 mg IV/tiêm bắp (IM) là các lựa chọn hợp lý. (Xem phần ‘Xử trí dược lý ban đầu’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có các biểu hiện cai thuốc không cải thiện sau nhiều liều benzodiazepine và loại thuốc đang dùng khác với loại thuốc bệnh nhân đã dung nạp trước đó, chúng tôi ưu tiên chuyển sang benzodiazepine ban đầu (nếu có thể), đặc biệt là đối với alprazolam.

Nếu các biểu hiện cai thuốc không cải thiện sau nhiều liều benzodiazepine (bao gồm cả loại thuốc được kê đơn ban đầu), chúng tôi đề nghị dùng phenobarbital thay vì một loại thuốc khác hoặc tiếp tục dùng benzodiazepine (Khuyến cáo 2C). Phenobarbital được dùng với liều 130 đến 260 mg IV, sau đó lặp lại mỗi 15 đến 20 phút nếu cần thiết cho đến khi kiểm soát được triệu chứng. Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản và thở máy, chúng tôi thường bắt đầu với phenobarbital liều 10 mg/kg IV. (Xem phần ‘Bệnh nhân có biểu hiện kháng benzodiazepine’ ở dưới.)

Trạng thái động kinh – Điều trị ban đầu bằng lorazepam 0,1 mg/kg IV (liều cố định 4 mg, lặp lại nếu vẫn còn co giật) hoặc midazolam 10 mg IM nếu không có đường truyền tĩnh mạch. Điều trị ban đầu bằng phenobarbital 20 mg/kg IV hoặc dùng khi trạng thái động kinh không đáp ứng sau liều benzodiazepine đầu tiên là các lựa chọn hợp lý. (Xem phần ‘Bệnh nhân bị trạng thái động kinh’ ở dưới.)

Loạn thần – Ngoài benzodiazepine, chúng tôi còn dùng thêm thuốc chống loạn thần (ví dụ: haloperidol 5 mg IM/IV). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân loạn thần do cai benzodiazepine thường cần phải dùng phenobarbital. (Xem phần ‘Bệnh nhân bị loạn thần’ ở dưới.)

Theo dõi và giảm liều – Chỉ định nhập viện bao gồm: thất bại khi giảm liều ngoại trú, cai thuốc nặng, có biến chứng của hội chứng cai, nôn kéo dài, các dấu hiệu và triệu chứng cai không kiểm soát được, và có các bệnh đồng mắc. Sau khi bệnh nhân ổn định, cần thực hiện quy trình giảm liều có kiểm soát (taper), từ đó làm giảm nguy cơ tái phát các triệu chứng cai và tái nghiện. (Xem phần ‘Quản lý tiếp theo và theo dõi’ ở dưới.)