Lạc nội mạc tử cung tại bàng quang và niệu quản

TÓM TẮT

Căn nguyên – Các học thuyết chung về lạc nội mạc tử cung bao gồm kinh nguyệt ngược dòng, sự lan truyền tế bào nội mạc tử cung qua đường bạch huyết hoặc đường máu, chuyển sản coelomic (coelomic metaplasia), sự di chuyển của các tế bào gốc/tế bào tiền thân có nguồn gốc từ nội mạc tử cung, và các yếu tố di truyền hoặc miễn dịch bị thay đổi. Ngoài ra, các cấu trúc giải phẫu vùng chậu (ví dụ: tử cung ngả trước, đại tràng xích-ma) có thể tạo ra các túi khu trú, giúp bảo vệ các tế bào nội mạc lạc chỗ khỏi cơ chế làm sạch thông thường của phúc mạc, từ đó tạo điều kiện cho các ổ lạc nội mạc phát triển. (Xem thêm phần Cơ chế bệnh sinh ở dưới.)

Tỷ lệ lưu hành lạc nội mạc đường tiết niệu – Trong số các bệnh nhân chẩn đoán lạc nội mạc tử cung vùng chậu, khoảng 1% có lạc nội mạc đường tiết niệu, phổ biến nhất là lạc nội mạc bàng quang. Lạc nội mạc niệu quản xảy ra ở khoảng 0,1%. Tuy nhiên, trong phân nhóm bệnh nhân lạc nội mạc tử cung xâm lấn sâu, tỷ lệ chẩn đoán lạc nội mạc đường tiết niệu lên đến 20% đến 50%. Sự chênh lệch lớn này có thể phản ánh đặc điểm chuyển tuyến bệnh nhân hơn là tỷ lệ lưu hành thực tế của bệnh. (Xem thêm phần Tỷ lệ lưu hành ở dưới.)

Lạc nội mạc bàng quang – Lạc nội mạc bàng quang là tổn thương lạc nội mạc xâm lấn vào cơ detrusor, có thể xâm lấn một phần hoặc toàn bộ bề dày thành bàng quang. Bệnh nhân lạc nội mạc bàng quang thường biểu hiện bằng triệu chứng tiểu khó hoặc các triệu chứng đường tiết niệu dưới như tiểu gấp và tiểu nhiều lần.

Đánh giá – Quá trình đánh giá chẩn đoán cho bệnh nhân nghi ngờ lạc nội mạc bàng quang bao gồm: khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng hạn chế để loại trừ nhiễm trùng, chẩn đoán hình ảnh để đánh giá tổn thương bàng quang và thận ứ nước, cùng với nội soi bàng quang niệu đạo để xác định tổn thương và vị trí tương quan với lỗ niệu quản. (Xem thêm phần Đánh giá chẩn đoán ở dưới.)

Chẩn đoán – Lạc nội mạc bàng quang được chẩn đoán thông qua sinh thiết hoặc quan sát trực tiếp tổn thương. Sinh thiết thường là cần thiết để loại trừ ung thư. (Xem thêm phần Định nghĩa, Biểu hiện lâm sàng và Đánh giá chẩn đoán ở dưới.)

Lựa chọn và phương pháp điều trị – Điều trị lạc nội mạc bàng quang nhằm mục đích giải quyết các triệu chứng; những bệnh nhân không có triệu chứng có thể được theo dõi. Đối với hầu hết bệnh nhân lạc nội mạc bàng quang có triệu chứng, chúng tôi đề xuất điều trị nội khoa thay vì phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân thất bại hoặc có chống chỉ định với điều trị nội khoa, bệnh nhân muốn tránh điều trị nội khoa kéo dài, hoặc có tình trạng thận ứ nước. (Xem thêm phần Điều trị ở dưới.)

Lạc nội mạc niệu quản – Lạc nội mạc niệu quản có thể nằm trong thành niệu quản (nội tại) hoặc liên quan đến phúc mạc bao phủ (ngoại lai). Hơn một nửa số bệnh nhân lạc nội mạc niệu quản không có triệu chứng; những người còn lại biểu hiện đau quặn vùng hố thắt lưng hoặc tiểu máu đại thể. Cả hai thể bệnh đều có thể gây hẹp và tắc nghẽn niệu quản. Tình trạng thận ứ nước ở bệnh nhân không triệu chứng có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận thầm lặng. (Xem thêm phần Định nghĩa và Biểu hiện lâm sàng ở dưới.)

Quá trình đánh giá chẩn đoán cho bệnh nhân nghi ngờ lạc nội mạc niệu quản bao gồm: khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm đánh giá chức năng thận và loại trừ nhiễm trùng đường tiết niệu, siêu âm vùng chậu và thận để đánh giá tổn thương niệu quản, giãn niệu quản và thận ứ nước. Nội soi bàng quang niệu đạo được thực hiện để loại trừ tổn thương bàng quang. Lạc nội mạc niệu quản được chẩn đoán thông qua quan sát trực tiếp và/hoặc sinh thiết tổn thương. (Xem thêm phần Đánh giá chẩn đoán ở dưới.)

Điều trị lạc nội mạc niệu quản là phẫu thuật, vì điều trị nội khoa chưa được chứng minh là hiệu quả trong việc giải quyết tắc nghẽn niệu quản. Đối với bệnh nhân thận ứ nước cần trì hoãn phẫu thuật, chúng tôi đề xuất phối hợp điều trị nội khoa và đặt stent niệu quản thay vì chỉ dùng một phương pháp đơn độc hoặc không điều trị (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần Lựa chọn thủ thuật ở dưới.)

Bước đầu tiên trong phẫu thuật điều trị lạc nội mạc niệu quản là phẫu thuật giải phóng niệu quản (ureterolysis). Các bước xử trí phẫu thuật tiếp theo có thể bao gồm cắt bỏ một đoạn niệu quản (ureterectomy) và thực hiện nối niệu quản với niệu quản (ureteroureteral anastomosis (hình 1)) hoặc nối niệu quản vào bàng quang (ureteroneocystostomy (hình 2)). Các tổn thương ở 1/3 dưới niệu quản thường yêu cầu nối niệu quản vào bàng quang. (Xem thêm phần Giải phóng niệu quản, Cắt bỏ niệu quản và Phẫu thuật nối niệu quản bàng quang ở dưới.)

Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật tích lũy sau điều trị lạc nội mạc niệu quản được báo cáo là 9%. Các biến chứng thường gặp nhất bao gồm:

• Hẹp niệu quản kéo dài hoặc tái phát đòi hỏi phải phẫu thuật lại (7,4%).
• Rò niệu quản hoặc rò niệu quản – âm đạo (1,6%).
• Tràn máu phúc mạc (0,4%).

(Xem thêm phần Biến chứng ở dưới.)

Tỷ lệ tái hẹp có vẻ thay đổi tùy theo phương pháp phẫu thuật niệu quản, nhưng các kết luận cuối cùng còn hạn chế do cỡ mẫu nhỏ và thiếu các thử nghiệm đối chứng. (Xem thêm phần Tiên lượng ở dưới.)