Xử trí bệnh nhân mắc đồng thời bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh tim

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và bệnh tim mạch (CVD; bao gồm bệnh động mạch vành [CAD] và suy tim [HF]) thường đồng mắc, có các triệu chứng chồng lấp và sự hiện diện của bệnh này có thể ảnh hưởng đến kết cục của bệnh kia. (Xem thêm phần ‘Dịch tễ học lâm sàng’ ở dưới.)

Tiếp cận chung – Nhìn chung, quản lý dược lý cho bệnh nhân đồng mắc COPD và bệnh tim mạch tương tự như đối với bệnh nhân không có bệnh đồng mắc. (Xem thêm phần ‘Tác động tim mạch của các phương pháp điều trị COPD’ và ‘Điều trị dược lý bệnh tim mạch ở bệnh nhân COPD’ ở dưới.)

Chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân COPD – Các bác sĩ điều trị cho bệnh nhân COPD nên duy trì ngưỡng chẩn đoán thấp (chỉ định sớm) trong việc thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung cho CAD và/hoặc HF do các triệu chứng chồng lấp và tần suất đồng mắc cao. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân COPD’ ở dưới.)

Sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân COPD

• Nhóm có chỉ định tim mạch – Đối với bệnh nhân COPD có chỉ định dùng thuốc chẹn beta vì lý do tim mạch (sau nhồi máu cơ tim, suy tim phân suất tống máu giảm [HFrEF], đau thắt ngực, tăng huyết áp hoặc rung nhĩ), chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta chọn lọc tim (chọn lọc beta-1) (bảng 1) thay vì thuốc chẹn beta không chọn lọc (Khuyến cáo 2C). Việc ưu tiên tránh dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc dựa trên nguy cơ tiềm tàng gây co thắt phế quản và làm trầm trọng thêm các đợt cấp; đã có một số bằng chứng quan sát ủng hộ nhận định này. (Xem thêm phần ‘Tiếp cận sử dụng thuốc chẹn beta trong COPD’ ở dưới.)

  Việc lựa chọn thuốc chẹn beta chọn lọc tim cụ thể dựa trên chỉ định điều trị tim mạch của bệnh nhân (sơ đồ 1).

  Khi khởi đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta chọn lọc tim cho bệnh nhân COPD, cần tư vấn cho bệnh nhân và người chăm sóc về nguy cơ nhỏ gây trầm trọng thêm tình trạng tắc nghẽn đường thở. Tuy nhiên, các dữ liệu quan sát không cho thấy tác hại đáng kể và gợi ý những lợi ích tiềm năng khi sử dụng thuốc chẹn beta trong trường hợp này.

• Nhóm không có chỉ định tim mạch – Thuốc chẹn beta không có vai trò điều trị ở bệnh nhân COPD không có chỉ định tim mạch xác định. Ở những bệnh nhân này, các thử nghiệm ngẫu nhiên không tìm thấy bằng chứng về lợi ích khi sử dụng thuốc chẹn beta. (Xem thêm phần ‘Nhóm không có chỉ định tim mạch’ ở dưới.)

Tái tưới máu động mạch vành ở bệnh nhân COPD – Sự hiện diện của COPD làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong trong và sau thủ thuật. (Xem thêm phần ‘Tái tưới máu ở bệnh nhân COPD’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân cần tái tưới máu động mạch vành theo kế hoạch, việc tối ưu hóa chức năng phổi trước thủ thuật có thể mang lại hiệu quả. Với tất cả bệnh nhân thực hiện thủ thuật tái tưới máu, chúng tôi tiến hành đánh giá chức năng phổi sau thủ thuật cũng như theo dõi sát các rối loạn nhịp tim.

Đối với bệnh nhân có chỉ định tái tưới máu động mạch vành, việc lựa chọn giữa can thiệp động mạch vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm mức độ phức tạp của tổn thương động mạch vành và rủi ro thủ thuật (xem “Tái tưới máu ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định: Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành so với can thiệp động mạch vành qua da”). Đối với bệnh nhân COPD nặng cần tái tưới máu động mạch vành, các lựa chọn thay thế cho phẫu thuật CABG tiêu chuẩn nguy cơ cao có thể bao gồm PCI, CABG không dùng máy tim phổi nhân tạo (off-pump CABG) hoặc CABG xâm lấn tối thiểu.

Tác động tim mạch của các phương pháp điều trị COPD – Tác động tim mạch của các thuốc điều trị COPD phổ biến đã được nghiên cứu và đôi khi có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị:

• Thuốc giãn phế quản và glucocorticoid dạng hít – Các nghiên cứu sâu rộng về thuốc giãn phế quản và glucocorticoid dạng hít nhìn chung cho kết quả an toàn về mặt tim mạch. (Xem thêm phần ‘Thuốc kháng cholinergic dạng hít’, ‘Thuốc cường beta-2’, ‘Phối hợp LAMA-LABA’ và ‘Phối hợp LAMA hoặc LABA với glucocorticoid’ ở dưới.)
• Roflumilast và ensifentrine – Các nghiên cứu ban đầu cho thấy roflumilast không ảnh hưởng đáng kể đến hầu hết các kết cục tim mạch nhưng có thể làm tăng tần suất rung nhĩ. Việc sử dụng ensifentrine không liên quan đến các biến cố tim mạch bất lợi trong các thử nghiệm ban đầu, nhưng dữ liệu sử dụng thực tế còn rất hạn chế. (Xem thêm phần ‘Roflumilast’ và ‘Ensifentrine’ ở dưới.)
• Azithromycin – Các kháng sinh nhóm macrolide, bao gồm azithromycin, có liên quan đến kéo dài khoảng QT. Cần thận trọng hoặc sử dụng thuốc thay thế cho những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị hội chứng QT dài hoặc đang sử dụng các thuốc gây kéo dài khoảng QT khác. Việc đo điện tâm đồ để đánh giá khoảng QT là phù hợp cho những bệnh nhân điều trị mạn tính. (Xem thêm phần ‘Azithromycin’ ở dưới và “Hội chứng QT dài mắc phải: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”.)
• Theophylline – Theophylline là thuốc giãn phế quản đường uống hiếm khi được sử dụng và có cửa sổ điều trị hẹp; độc tính bao gồm nhịp tim nhanh và đánh trống ngực. Theophylline không được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch. (Xem thêm phần ‘Theophylline’ ở dưới.)

Các liệu pháp hỗ trợ phối hợp – Một số liệu pháp hỗ trợ (ví dụ: cai thuốc lá, phục hồi chức năng tim phổi) được biết là có ích cho COPD nhưng có thể mang lại lợi ích bổ sung cho những người đồng mắc bệnh tim. (Xem thêm phần ‘Các liệu pháp hỗ trợ phối hợp’ ở dưới.)