Giang mai trong thai kỳ

TÓM TẮT

• Biểu hiện lâm sàng – Mỗi giai đoạn của giang mai đều có những đặc điểm lâm sàng đặc trưng ở người mẹ và không thay đổi trong thời kỳ mang thai (bảng 1). (Xem thêm “Giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV”.)
• Chẩn đoán – Quy trình đánh giá chẩn đoán giang mai ở thai phụ tương tự như ở người không mang thai. Chẩn đoán xác định giang mai ở mẹ khi cả xét nghiệm không treponema và xét nghiệm treponema đều cho kết quả phản ứng. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới và “Giang mai: Sàng lọc và xét nghiệm chẩn đoán”.)
• Sàng lọc

  Chúng tôi khuyến cáo sàng lọc giang mai cho tất cả thai phụ trong lần khám thai đầu tiên (Khuyến cáo 1B). Đồng thời, đề xuất sàng lọc lặp lại vào tuần thứ 28 đến 32 và khi sinh (Khuyến cáo 2C). Việc sàng lọc lặp lại trong suốt thai kỳ đặc biệt quan trọng đối với những đối tượng có nguy cơ cao nhiễm giang mai. Những thai phụ chưa được sàng lọc trong thai kỳ hoặc sinh thai lưu sau tuần thứ 20 của thai kỳ cũng cần được sàng lọc khi sinh. (Xem thêm ‘Sàng lọc cho người mẹ’ ở dưới.)

  Việc sàng lọc ngoài các cơ sở chăm sóc tiền sản truyền thống (ví dụ: trung tâm cai nghiện, nhà tù, chương trình cung cấp bơm kim tiêm, khoa cấp cứu) cũng rất quan trọng vì nhiều đối tượng không được chăm sóc tiền sản kịp thời, và đây chính là nhóm có nguy cơ cao nhất gặp tình trạng điều trị giang mai không đầy đủ.

• Kết quả sàng lọc dương tính giả – Các xét nghiệm sàng lọc dương tính giả có thể phổ biến hơn trong thời kỳ mang thai. Do đó, bắt buộc phải thực hiện xét nghiệm khẳng định (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Các xét nghiệm huyết thanh dương tính giả trong thai kỳ’ ở dưới.)
• Điều trị

  Penicillin G benzathine là tiêu chuẩn vàng trong điều trị giang mai.

  Liệu pháp penicillin G benzathine có hiệu quả trong điều trị bệnh cho mẹ, ngăn ngừa lây truyền sang thai nhi và điều trị các tổn thương giang mai đã hình thành ở thai nhi. Bắt buộc sử dụng dạng tiêm bắp tác dụng kéo dài (Bicillin L-A); không được sử dụng Bicillin C-R (loại chứa nồng độ tương đương của penicillin procaine tác dụng trung bình và penicillin benzathine tác dụng kéo dài) để điều trị cho bệnh nhân giang mai. (Xem thêm ‘Điều trị cho người mẹ’ ở dưới.)

  Phác đồ penicillin G benzathine phù hợp tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, như được mô tả trong bảng (bảng 2). (Xem thêm ‘Điều trị bệnh giai đoạn sơ cấp, thứ cấp, hoặc tiềm ẩn sớm và dự phòng sau phơi nhiễm’ và ‘Điều trị bệnh giai đoạn tiềm ẩn muộn và giai đoạn ba’ ở dưới.)

• Giải mẫn cảm trong dị ứng penicillin – Chúng tôi khuyến cáo thực hiện giải mẫn cảm cho thai phụ dị ứng penicillin, sau đó điều trị bằng penicillin G benzathine (Khuyến cáo 1B). Các thuốc thay thế không đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi, hoặc không hiệu quả bằng trong việc phòng ngừa giang mai bẩm sinh. (Xem thêm ‘Bệnh nhân có phản ứng dị ứng tuýp tức thì với penicillin’ và ‘Vai trò hạn chế của các phác đồ không dùng penicillin’ ở dưới.)
• Phản ứng Jarisch-Herxheimer – Việc điều trị giang mai có thể gây ra phản ứng Jarisch-Herxheimer. Ở những thai phụ được điều trị trong nửa sau thai kỳ, phản ứng này có thể dẫn đến co thắt tử cung, chuyển dạ sớm và/hoặc ghi nhận nhịp tim thai không an tâm (nonreassuring fetal heart rate tracing). Các triệu chứng khó chịu ở mẹ được xử trí bằng chăm sóc hỗ trợ, và các biến chứng thai kỳ được quản lý theo phác đồ sản khoa tiêu chuẩn. (Xem thêm ‘Các biến chứng tiềm tàng của điều trị: phản ứng Jarisch-Herxheimer’ ở dưới.)
• Theo dõi thai phụ

  Thai phụ điều trị giang mai giai đoạn sớm nên được kiểm tra hiệu giá (titer) ngay trước khi điều trị, vì hiệu giá này thường cao hơn hiệu giá chẩn đoán ban đầu do khoảng thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi bắt đầu liệu pháp.

  Tần suất theo dõi sau đó tương tự như ở bệnh nhân không mang thai, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh và tình trạng đồng nhiễm HIV. Khi theo dõi hiệu giá không treponema, nên thực hiện cùng một loại xét nghiệm (ưu tiên RPR – rapid plasmin regain) tại cùng một phòng xét nghiệm cho mỗi lần kiểm tra. (Xem thêm ‘Tần suất theo dõi hiệu giá kháng thể không đặc hiệu với Treponema’ ở dưới.)

  Sự gia tăng hiệu giá không treponema gấp 4 lần sau điều trị luôn là dấu hiệu bất thường. Việc giảm hiệu giá gấp 4 lần, tương đương với thay đổi 2 độ pha loãng (ví dụ: từ 1:16 xuống 1:4 hoặc từ 1:32 xuống 1:8), được coi là đáp ứng chấp nhận được với điều trị giang mai; tuy nhiên, có thể mất nhiều tháng để đạt được kết quả này. Việc giảm hiệu giá ở mẹ không đảm bảo rằng việc điều trị cho thai nhi đã đầy đủ. (Xem thêm ‘Giải thích đáp ứng với liệu pháp và chẩn đoán thất bại điều trị’ và ‘Khám siêu âm’ ở dưới.)

• Lây truyền từ mẹ sang con
  • Tỷ lệ lây truyền – Tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con ở giai đoạn sớm cao hơn giai đoạn muộn. Ở những người nhiễm giang mai trong thai kỳ, nguy cơ lây truyền tăng lên khi tuổi thai lúc mẹ nhiễm bệnh càng lớn. (Xem thêm ‘Truyền dọc (giang mai bẩm sinh)’ ở dưới.)
  • Chẩn đoán trước sinh – Cần nghi ngờ nhiễm trùng thai nhi nếu có các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm sau tuần thứ 20 của thai kỳ ở bệnh nhân giang mai không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ. Gan to và bánh nhau to là những dấu hiệu siêu âm sớm gợi ý giang mai bẩm sinh. Thiếu máu, cổ trướng và phù thai xuất hiện muộn hơn trong diễn tiến nhiễm trùng thai nhi. Kết quả siêu âm bất thường không dùng để chẩn đoán xác định, và siêu âm bình thường cũng không loại trừ khả năng nhiễm trùng thai nhi. (Xem thêm ‘Chẩn đoán trước sinh (thai nhi)’ ở dưới.)
  • Điều trị – Điều trị penicillin G benzathine cho mẹ có thể chữa khỏi nhiễm trùng thai nhi trong hầu hết các trường hợp. Việc điều trị cho mẹ trong vòng ≤ 30 ngày trước khi sinh là một yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng bẩm sinh. (Xem thêm Điều trị cho thai nhi và thất bại điều trị ở dưới.)