Liệu pháp tấn công cho bạch cầu cấp dòng lympho có nhiễm sắc thể Philadelphia âm tính ở người lớn

TÓM TẮT

Mô tả – Việc quản lý bệnh nhân người lớn mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) âm tính với nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph) là một quá trình phức tạp, kéo dài nhiều năm và không ngừng phát triển. Chúng tôi khuyến khích bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Chuẩn bị trước điều trị – Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh giúp xác định các bệnh đồng mắc cũng như khả năng đáp ứng với các phác đồ điều trị cường độ cao. Việc thiết lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm là cần thiết để thực hiện chăm sóc hỗ trợ. (Xem phần ‘Chuẩn bị trước điều trị’ ở dưới.)

Đánh giá hệ thần kinh trung ương – Tất cả bệnh nhân cần được chọc dò thắt lưng (LP) để đánh giá sự xâm lấn của hệ thần kinh trung ương (CNS). Thủ thuật chọc dò thắt lưng thường được thực hiện khi các tế bào lymphoblast đã biến mất khỏi máu ngoại vi, đồng thời phối hợp với đợt điều trị hóa trị nội tủy (IT) đầu tiên. Các triệu chứng thần kinh là chỉ định cho việc chọc dò thắt lưng và chẩn đoán hình ảnh CNS ngay lập tức. Mức độ xâm lấn CNS được phân loại dựa trên số lượng tế bào blast trong dịch não tủy (CSF) (bảng 1). (Xem phần ‘Đánh giá hệ thần kinh trung ương’ ở dưới.)

Liệu pháp tấn công (Remission induction) – Liệu pháp tấn công nhằm mục tiêu đạt được lui bệnh hoàn toàn (CR; nghĩa là không còn tế bào lymphoblast về mặt hình thái trong tủy xương/máu). Độ sâu của CR được đánh giá thông qua mức độ bệnh tồn lưu tối thiểu (MRD). (Xem phần ‘Liệu pháp tấn công’ ở dưới.)

Liệu pháp tấn công được phân tầng theo tuổi và khả năng đáp ứng điều trị, tuy nhiên các mốc tuổi gợi ý không phải là giới hạn nghiêm ngặt. Kiểu hình miễn dịch của blast (ví dụ: tế bào B so với tế bào T) và các đặc điểm di truyền/phân tử không ảnh hưởng đến chiến lược quản lý ban đầu cho người lớn ≤ 65 tuổi, ngoại trừ việc bổ sung rituximab cho bệnh ALL dương tính với CD20. Việc điều trị cần tuân thủ chặt chẽ phác đồ đã chọn. Hầu hết bệnh nhân cần nhập viện để theo dõi sát và chăm sóc hỗ trợ.

• Người trưởng thành có thể trạng tốt

  Asparaginase là thành phần trong nhiều phác đồ cường độ cao mô phỏng theo nhi khoa dành cho bệnh nhân ≤ 65 tuổi. Thuốc này liên quan đến độc tính đáng kể (ví dụ: dị ứng, gan, huyết khối) và chỉ nên được sử dụng tại những cơ sở có khả năng xử trí sốc phản vệ và theo dõi được hoạt tính của asparaginase. (Xem phần ‘Asparaginase’ ở dưới.)

  • Bệnh nhân ≤ 40 tuổi

    Đối với bệnh nhân khỏe mạnh ≤ 40 tuổi, chúng tôi khuyến nghị sử dụng phác đồ hóa trị phối hợp nhiều thuốc mô phỏng theo nhi khoa với liều asparaginase tăng cường, thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C), dựa trên các dữ liệu quan sát cho thấy cải thiện tỷ lệ sống còn và độc tính ở mức chấp nhận được ở nhóm tuổi này. Các phác đồ phù hợp bao gồm CALGB 10403 và phác đồ ALL của DFCI. (Xem phần ‘Người trưởng thành trẻ tuổi (ví dụ: ≤ 40 tuổi)’ ở dưới.)

  • Bệnh nhân từ 40 đến 65 tuổi

    Đối với bệnh nhân khỏe mạnh từ 40 đến 65 tuổi, chúng tôi khuyến nghị sử dụng các phác đồ hóa trị phối hợp có asparaginase hoặc phác đồ hyperCVAD (cyclophosphamide phân liều cao, vincristine, doxorubicin, dexamethasone, luân phiên với methotrexate liều cao và cytarabine) thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C), dựa trên sự cân bằng thuận lợi giữa hiệu quả và độc tính ở nhóm bệnh nhân này. Việc lựa chọn tùy thuộc vào độc tính, bệnh đồng mắc và hướng tiếp cận của cơ sở y tế. Các phác đồ chứa asparaginase phù hợp bao gồm ECOG 1910, GRAALL 2005 hoặc MSKCC ALL. (Xem phần ‘Người trưởng thành khỏe mạnh từ 40 đến 65 tuổi’ ở dưới.)

    Ngoài ra, đối với người lớn < 65 tuổi mắc ALL dương tính với CD20, chúng tôi khuyến nghị bổ sung rituximab vào các phác đồ tấn công ALL âm tính với Ph tiêu chuẩn (Khuyến cáo 2B), do kết quả cải thiện và ít gây thêm độc tính. (Xem phần ‘Rituximab’ ở dưới.)

• Bệnh nhân lớn tuổi hoặc thể trạng kém

  Đối với bệnh nhân lớn tuổi hoặc thể trạng kém, có thể áp dụng các phác đồ cường độ trung bình hoặc cường độ thấp. Việc điều trị thay đổi tùy theo khả năng đáp ứng y tế và kiểu hình miễn dịch. (Xem phần ‘Bệnh nhân thể trạng kém hoặc > 65 tuổi’ ở dưới.)

  • Cường độ trung bình

    Hiện chưa có sự đồng thuận cho bệnh ALL tế bào B, nhưng các lựa chọn bao gồm phác đồ chứa inotuzumab ozogamicin (InO), mini-hyperCVD (cyclophosphamide phân liều cao, vincristine, dexamethasone, luân phiên với methotrexate và cytarabine) và/hoặc các phác đồ chứa venetoclax. InO không phù hợp cho ALL tế bào T. (Xem phần ‘Phác đồ cường độ trung bình’ ở dưới.)

  • Cường độ thấp

    Vincristine và prednisone (có hoặc không kết hợp với các thuốc khác) có thể kiểm soát bệnh cho đến khi bệnh nhân không dung nạp hoặc bệnh tiến triển. (Xem phần ‘Phác đồ cường độ thấp’ ở dưới.)

Các tình huống đặc biệt – ALL tế bào T và ALL dạng Ph (Ph-like) là các biến thể có tiên lượng kém hơn nhưng không ảnh hưởng đến việc lựa chọn liệu pháp tấn công. (Xem phần ‘Các tình huống đặc biệt’ ở dưới.)