Bệnh nhân mang thai
Việc quản lý bệnh Crohn trong thời kỳ mang thai được thảo luận trong một mục riêng. (Xem “Khả năng sinh sản, mang thai và cho con bú trong bệnh viêm ruột”.)
TÓM TẮT
Xác định mức độ hoạt động và mức độ nặng của bệnh – Việc xác định mức độ hoạt động và mức độ nặng của bệnh bao gồm đánh giá gánh nặng viêm, diễn tiến bệnh và các triệu chứng của bệnh nhân, là một phần của phương pháp quản lý lấy bệnh nhân làm trung tâm. Những bệnh nhân có nguy cơ cao thường là người trẻ, có loét sâu khi nội soi đại tràng, có bệnh vùng quanh hậu môn và tổn thương lan rộng. Những bệnh nhân này có thể có các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa, tiền sử phẫu thuật cắt đoạn ruột, và thường có các dấu ấn khách quan về tình trạng bệnh thông qua xét nghiệm (protein phản ứng C và/hoặc calprotectin trong phân) cũng như chẩn đoán hình ảnh cắt lớp. (Xem “Tổng quan về điều trị nội khoa bệnh Crohn mức độ nhẹ (nguy cơ thấp) ở người trưởng thành”, phần ‘Đánh giá mức độ hoạt động, mức độ nặng và nguy cơ của bệnh’ và ‘Xác định mức độ hoạt động và mức độ nặng của bệnh’ ở dưới.)
Bệnh nhân trong tình trạng cấp tính – Những bệnh nhân Crohn nhập viện trong tình trạng cấp cứu do các biến chứng như tắc ruột non bán phần, viêm phúc mạc, hoặc một đợt cấp của bệnh không đáp ứng với điều trị ngoại trú sẽ cần được nhập viện. Quản lý điều trị có thể bao gồm bù dịch và điện giải đường tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch, đánh giá dinh dưỡng và hội chẩn với phẫu thuật viên tiêu hóa. (Xem ‘Bệnh nhân Crohn trong tình trạng cấp tính’ ở dưới.)
Liệu pháp tấn công – Đối với bệnh nhân bệnh Crohn từ trung bình đến nặng có biến chứng rò, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp phối hợp giữa thuốc kháng TNF và một thuốc điều hòa miễn dịch (ví dụ: azathioprine) thay vì đơn trị liệu bằng thuốc kháng TNF (Khuyến cáo 2B). Phương pháp này được gọi là liệu pháp phối hợp với mục tiêu là gây ra sự thuyên giảm bệnh. (Xem ‘Liệu pháp phối hợp’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân bệnh Crohn từ trung bình đến nặng có biến chứng rò mà không có điều kiện sử dụng liệu pháp phối hợp (thuốc kháng TNF và thuốc điều hòa miễn dịch), đơn trị liệu bằng thuốc kháng TNF là một lựa chọn thay thế hiệu quả. (Xem ‘Đơn trị liệu bằng thuốc kháng TNF’ và ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt’ ở dưới.)
Đối với những bệnh nhân chưa từng điều trị bằng thuốc sinh học (biologic naïve), mắc bệnh Crohn mức độ từ trung bình đến nặng và không có biến chứng rò, các lựa chọn cho liệu pháp tấn công ban đầu bao gồm:
- Đơn trị liệu bằng kháng thể kháng interleukin
- Đơn trị liệu bằng Vedolizumab
- Liệu pháp kháng TNF có hoặc không phối hợp với thuốc điều hòa miễn dịch
Đối với những bệnh nhân cần liệu pháp bước hai (tức là những người không đáp ứng với liệu pháp sinh học ban đầu và/hoặc bệnh nhân hình thành kháng thể kháng thuốc đối với các tác nhân sinh học), các lựa chọn tiếp theo bao gồm thuốc kháng interleukin (ví dụ: risankizumab, ustekinumab, mirikizumab, guselkumab) hoặc vedolizumab. (Xem ‘Các lựa chọn thay thế cho liệu pháp phối hợp’ ở dưới.)
Liệu pháp duy trì – Đối với hầu hết bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm về lâm sàng, nội soi và mô bệnh học nhờ liệu pháp phối hợp, chúng tôi khuyến cáo tiếp tục duy trì với thuốc sinh học (Khuyến cáo 1B). Trong khi thuốc sinh học được duy trì vô thời hạn, chúng tôi dự kiến sẽ ngưng sử dụng thiopurine sau một đến hai năm. Trước khi giảm bậc điều trị, chúng tôi tiến hành nội soi hồi tràng-đại tràng để xác nhận sự lành niêm mạc; đối với những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng TNF, chúng tôi đo nồng độ đáy của thuốc kháng TNF để đảm bảo nồng độ thuốc được tối ưu hóa. (Xem ‘Liệu pháp duy trì’ ở dưới.)
Đối với những bệnh nhân đã đạt được thuyên giảm lâm sàng bằng glucocorticoid hoặc những bệnh nhân không phù hợp để điều trị dài hạn bằng thuốc kháng TNF, liệu pháp duy trì bằng thiopurine là một lựa chọn thay thế. (Xem ‘Các phương pháp tiếp cận thay thế’ ở dưới.)