TÓM TẮT
Tầm quan trọng – Nhiễm trùng da và mô mềm (SSTIs; bao gồm áp xe da (hình 1), viêm mô tế bào (hình 3) và viêm quầng (hình 4)) là những bệnh lý thường gặp ở trẻ em. Hầu hết các trường hợp SSTIs là do Staphylococcus aureus hoặc liên cầu khuẩn nhóm A (GAS) gây ra. Nếu không được điều trị, những nhiễm trùng này có thể lan rộng và/hoặc dẫn đến nhiễm trùng toàn thân. (Xem thêm “Viêm mô tế bào và áp xe da: Dịch tễ học, vi sinh vật học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
Đánh giá trước điều trị – Việc đánh giá trước điều trị cho trẻ em mắc SSTIs bao gồm (xem phần ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới):
- Tiền sử – Tập trung xác định các yếu tố nguy cơ đối với S. aureus kháng methicillin (MRSA) (bảng 1) và các tác nhân gây bệnh khác ngoài S. aureus và GAS. (Xem phần ‘Đánh giá nguy cơ MRSA hoặc các tác nhân gây bệnh không điển hình’ ở dưới.)
- Khám lâm sàng – Đánh giá tình trạng chung của trẻ (ví dụ: tỉnh táo hoặc vẻ mặt bệnh nặng), dấu hiệu sinh tồn (ví dụ: sốt >38°C, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh), cũng như mức độ nghiêm trọng và phạm vi lan rộng của tổn thương. (Xem phần ‘Khám lâm sàng’ ở dưới.)
- Xét nghiệm vi sinh – Nên thực hiện các xét nghiệm vi sinh (như nhuộm Gram và nuôi cấy bệnh phẩm mủ từ da) nếu kết quả có khả năng làm thay đổi quyết định điều trị. (Xem phần ‘Xét nghiệm vi sinh’ ở dưới.)
Chỉ định nhập viện – Các chỉ định nhập viện cho trẻ em mắc SSTI bao gồm (xem phần ‘Thiết lập chăm sóc’ ở dưới):
- Có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, bao gồm sốt (>38°C), nhịp tim nhanh hoặc tụt huyết áp.
- Vùng đỏ da tiến triển nhanh.
- Có bệnh lý nền làm tăng nguy cơ thất bại điều trị hoặc gây biến chứng (ví dụ: bệnh ác tính, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường).
- Không dung nạp thuốc đường uống.
- Vị trí SSTI nằm gần các thiết bị cấy ghép.
Tiếp cận điều trị ban đầu – Điều trị SSTI ở trẻ em tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và loại SSTI. Các cân nhắc quan trọng khác bao gồm đặc điểm nhạy cảm kháng sinh tại địa phương và các yếu tố nguy cơ gây MRSA hoặc các tác nhân gây bệnh không điển hình. Phương pháp tiếp cận đề xuất của chúng tôi được tóm tắt trong các sơ đồ điều trị áp xe da (sơ đồ 1), viêm mô tế bào (sơ đồ 2) và viêm quầng (sơ đồ 3). (Xem phần ‘Các cân nhắc chung trong lựa chọn liệu pháp kháng sinh’ ở dưới.)
Hướng dẫn này áp dụng cho trẻ em có huyết động ổn định. Những trẻ không ổn định về huyết động trong bệnh cảnh SSTI khả năng cao gặp tình trạng nhiễm trùng xâm lấn hoặc nhiễm trùng toàn thân (như sốc nhiễm khuẩn hoặc hội chứng sốc độc tính [TSS]), do đó cần một phác đồ kháng sinh bao phủ rộng hơn ngay từ đầu, đã được thảo luận riêng. (Xem “Sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em trong điều kiện đầy đủ nguồn lực: Quản lý tiếp nối sau hồi sức”, mục ‘Tiêu diệt nhiễm trùng’, “Hội chứng sốc độc tính do tụ cầu”, mục ‘Liệu pháp kháng sinh’, “Nhiễm liên cầu nhóm A xâm lấn và hội chứng sốc độc tính: Điều trị và phòng ngừa”, mục ‘Liệu pháp kháng sinh’ và “Tụ cầu vàng ở trẻ em: Tổng quan về điều trị nhiễm trùng xâm lấn”, mục ‘Lựa chọn liệu pháp’.)
Đối với trẻ em ổn định về huyết động, hướng tiếp cận đề xuất như sau (xem phần ‘Lựa chọn điều trị ban đầu’ ở dưới):
- Áp xe da – Các áp xe da có dấu hiệu phập phều thường cần được rạch và dẫn lưu (sơ đồ 1). Kỹ thuật rạch dẫn lưu được mô tả chi tiết trong phần riêng. (Xem ‘Dẫn lưu’ ở dưới và “Kỹ thuật dẫn lưu áp xe da”.)
Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất sử dụng kháng sinh phối hợp thay vì chỉ rạch dẫn lưu đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Kháng sinh phối hợp có thể làm tăng khả năng khỏi bệnh trên lâm sàng. (Xem phần ‘Áp xe da’ ở dưới.)
- Liệu pháp đường toàn thân – Đối với trẻ em có áp xe da cần nhập viện hoặc cần điều trị đường toàn thân ban đầu trước khi xuất viện, chúng tôi đề xuất dùng clindamycin hoặc vancomycin tĩnh mạch (IV) thay vì các kháng sinh khác (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Kháng sinh phối hợp’, ‘Chỉ định nhập viện’ và ‘Chỉ định liều kháng sinh đường toàn thân trước khi điều trị ngoại trú’ ở dưới.)
- Liệu pháp đường uống – Đối với trẻ em có áp xe da có thể điều trị bằng đường uống, lựa chọn kháng sinh tùy thuộc vào vị trí nhiễm trùng và tỷ lệ lưu hành MRSA trong cộng đồng. Nếu tỷ lệ MRSA trong cộng đồng ≥15% hoặc nếu áp xe nằm ở vùng mặt, bàn tay hoặc tầng sinh môn, chúng tôi đề xuất dùng clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) hoặc doxycycline đường uống thay vì các kháng sinh khác (Khuyến cáo 2C). Đối với tất cả các trường hợp khác, chúng tôi đề xuất cephalexin đường uống (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Kháng sinh phối hợp’ ở dưới.)
- Viêm mô tế bào có dẫn lưu/dịch tiết – Sự xuất hiện của dịch dẫn lưu hoặc dịch tiết trong viêm mô tế bào cho thấy đã hình thành áp xe. Lựa chọn kháng sinh cho những bệnh nhân này tương tự như điều trị áp xe da đã nêu trên. (Xem phần ‘Kháng sinh phối hợp’ ở dưới.)
- Viêm mô tế bào không có dẫn lưu – Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho viêm mô tế bào không có dẫn lưu phụ thuộc vào việc bệnh nhân có cần nhập viện để điều trị đường toàn thân hay không và trẻ có các yếu tố nguy cơ MRSA hay không (sơ đồ 2 và bảng 1). (Xem phần ‘Viêm mô tế bào’ và ‘Chỉ định nhập viện’ ở dưới.)
- Liệu pháp đường toàn thân – Đối với trẻ có yếu tố nguy cơ MRSA (bảng 1) cần nhập viện hoặc cần điều trị toàn thân ban đầu trước khi xuất viện, chúng tôi đề xuất clindamycin hoặc vancomycin IV thay vì các kháng sinh khác (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Viêm mô tế bào’, ‘Chỉ định nhập viện’ và ‘Chỉ định liều kháng sinh đường toàn thân trước khi điều trị ngoại trú’ ở dưới.)
- Đối với trẻ không có yếu tố nguy cơ MRSA cần điều trị toàn thân, chúng tôi đề xuất cefazolin, clindamycin, nafcillin hoặc oxacillin IV thay vì các kháng sinh khác (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Viêm mô tế bào’, ‘Chỉ định nhập viện’ và ‘Chỉ định liều kháng sinh đường toàn thân trước khi điều trị ngoại trú’ ở dưới.)
- Liệu pháp đường uống – Đối với trẻ viêm mô tế bào không có dẫn lưu, có yếu tố nguy cơ MRSA và không cần nhập viện, chúng tôi đề xuất clindamycin đường uống (Khuyến cáo 2C). Với trẻ không có yếu tố nguy cơ MRSA, đề xuất dùng cephalexin đường uống (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Viêm mô tế bào’ ở dưới.)
- Viêm quầng – Đối với trẻ cần nhập viện hoặc cần điều trị kháng sinh toàn thân ban đầu trước khi xuất viện, chúng tôi đề xuất cefazolin, nafcillin, oxacillin hoặc ceftriaxone đường toàn thân thay vì các kháng sinh khác (sơ đồ 3) (Khuyến cáo 2C). Đối với những trẻ có thể điều trị đường uống, chúng tôi đề xuất amoxicillin hoặc penicillin (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Viêm quầng’, ‘Chỉ định nhập viện’ và ‘Chỉ định liều kháng sinh đường toàn thân trước khi điều trị ngoại trú’ ở dưới.)
Liều lượng kháng sinh – Hướng dẫn liều dùng cho các thuốc này được cung cấp trong bảng cho vancomycin (bảng 4) và các thuốc khác (bảng 5).
Thời gian dùng kháng sinh – Thời gian điều trị thông thường cho SSTI ở trẻ em là 5 ngày. Có thể kéo dài thời gian điều trị nếu đáp ứng lâm sàng không đủ hoặc xuất hiện biến chứng. (Xem phần ‘Thời gian dùng kháng sinh’ ở dưới.)
Đáp ứng điều trị – Cải thiện lâm sàng nên xuất hiện trong vòng 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị. Những bệnh nhân áp xe không cải thiện sau khi rạch dẫn lưu có thể cần thực hiện thủ thuật dẫn lưu bổ sung, bắt đầu dùng kháng sinh (nếu chưa dùng) và/hoặc thay đổi phác đồ kháng sinh. (Xem phần ‘Đáp ứng điều trị’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân viêm mô tế bào không cải thiện, cần được đánh giá lại bằng siêu âm; đối với bệnh nhân viêm quầng, cần tầm soát các nguồn nhiễm trùng khác.