Liệu pháp thay đổi diễn tiến bệnh ban đầu cho xơ cứng rải rác thể tái hồi – thuyên giảm ở người lớn

TÓM TẮT

Các loại liệu pháp điều trị thay đổi diễn tiến bệnh (DMT) – Một số tác nhân điều hòa miễn dịch mang lại lợi ích quan trọng cho bệnh nhân xơ cứng rải rác thể tái phát – thuyên giảm (RRMS), chủ yếu là giảm tỷ lệ tái phát và làm chậm quá trình tích tụ các tổn thương não trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI). Các liệu pháp điều trị thay đổi diễn tiến bệnh (DMTs) trong xơ cứng rải rác (MS) hiện có bao gồm kháng thể đơn dòng, thuốc đường uống và các thuốc tiêm nền tảng (truyền thống). (Xem ‘Các nhóm DMT’ ở dưới.)

Hiệu quả so sánh của các DMT – Bằng chứng hiện có cho thấy một số kháng thể đơn dòng (natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab, ublituximab và alemtuzumab) và một loại DMT đường uống (cladribine) có hiệu quả cao nhất; trong khi các thuốc điều hòa thụ thể sphingosine 1-phosphate (S1PR) đường uống (ví dụ: fingolimod) và fumarate đường uống (ví dụ: dimethyl fumarate) có hiệu quả trung bình; teriflunomide đường uống và các DMT tiêm truyền thống (interferons và glatiramer) có hiệu quả thấp nhất. Tuy nhiên, chưa rõ những khác biệt về hiệu quả này sẽ thể hiện như thế nào trong thực tế lâm sàng, nơi quần thể bệnh nhân và các quyết định điều trị có thể khác với kịch bản trong các thử nghiệm lâm sàng. (Xem ‘Hiệu quả so sánh’ ở dưới.)

Đánh giá nguy cơ tiến triển nặng của MS – Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân RRMS tại thời điểm chẩn đoán và định kỳ sau đó để tìm các đặc điểm liên quan đến tiên lượng xấu, nguy cơ tái phát cao hơn và khuyết tật nặng trong tương lai. Các yếu tố quan trọng nhất dự báo diễn tiến lâm sàng xấu và kết cục dài hạn kém bao gồm: bệnh hoạt động mạnh (ví dụ: tái phát thường xuyên và xuất hiện tổn thương mới trên MRI), tổn thương MS lan tỏa trên hình ảnh học (ví dụ: tổn thương đa ổ, số lượng tổn thương nhiều và gánh nặng tổn thương T2 cao) và/hoặc khả năng hồi phục sau tái phát kém. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ tiến triển nặng của MS’ ở dưới.)

Các yếu tố từ bệnh nhân và thuốc ảnh hưởng đến lựa chọn DMT – Một số vấn đề có thể làm hạn chế các lựa chọn DMT, bao gồm giá trị và mong muốn của bệnh nhân cũng như các đặc tính riêng của thuốc. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có thể muốn tránh một số hoặc tất cả các DMT có tiềm năng gây hại cho thai nhi. (Xem ‘Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn DMT’ ở dưới, “Xơ cứng rải rác: Lập kế hoạch mang thai” và “Xơ cứng rải rác: Chăm sóc trong thai kỳ và hậu sản”.)

Ra quyết định chung – Thông qua quy trình ra quyết định chung, bệnh nhân, bác sĩ và đội ngũ chăm sóc nên cùng nhau cân nhắc việc khởi đầu DMT và lựa chọn phương án tối ưu, dựa trên việc đánh giá các bằng chứng về lợi ích, rủi ro và gánh nặng của các DMT hiện có. (Xem ‘Ra quyết định chung’ ở dưới.)

Mô hình điều trị – Hiện không có một phương pháp thống nhất nào để lựa chọn DMT khởi đầu cho bệnh nhân RRMS. Hai mô hình điều trị chính được các chuyên gia đề xuất là: bắt đầu bằng liệu pháp hiệu quả cao hoặc bắt đầu bằng liệu pháp nguy cơ thấp. Ngoài ra, một số chuyên gia và bệnh nhân ưu tiên bắt đầu bằng liệu pháp đường uống, vốn có mức độ hiệu quả và rủi ro trung bình. (Xem ‘Lựa chọn DMT khởi đầu’ ở dưới.)

Tiếp cận của chúng tôi – Đối với bệnh nhân RRMS, chúng tôi khuyến cáo sử dụng DMT (Khuyến cáo 1A). Chúng tôi thường bắt đầu với một trong các tác nhân được liệt kê dưới đây (xem ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới):

• DMT hiệu quả cao cho điều trị khởi đầu:
  • Natalizumab truyền tĩnh mạch
  • Ocrelizumab truyền tĩnh mạch
  • Ocrelizumab-hyaluronidase tiêm dưới da
  • Ofatumumab tiêm dưới da
• DMT hiệu quả trung bình cho điều trị khởi đầu:
  • Nhóm Fumarate: dimethyl fumarate, diroximel fumarate hoặc monomethyl fumarate đường uống
  • Thuốc điều hòa S1PR: fingolimod, siponimod, ozanimod hoặc ponesimod đường uống
• DMT hiệu quả thấp cho điều trị khởi đầu:
  • Teriflunomide đường uống
  • Interferon beta-1a tái tổ hợp người tiêm bắp
  • Interferon beta-1a tái tổ hợp người tiêm dưới da
  • Interferon beta-1a tái tổ hợp người pegylated tiêm dưới da
  • Interferon beta-1b tái tổ hợp người tiêm dưới da
  • Glatiramer acetate tiêm dưới da

Lựa chọn giữa các nhóm hiệu quả của DMT – Khi lựa chọn giữa các DMT này và các thuốc hiện có khác, bác sĩ lâm sàng nên kết hợp các yếu tố tiên lượng của từng bệnh nhân, giá trị và mong muốn của họ, cùng các yếu tố liên quan đến thuốc (hồ sơ tác dụng phụ, chi phí, mức độ sẵn có và gánh nặng quản lý thuốc), đồng thời áp dụng quy trình ra quyết định chung (xem ‘Ra quyết định chung’ ở dưới) để tối ưu hóa lựa chọn cho từng bệnh nhân (sơ đồ 1). Các hướng dẫn sau đây là cơ sở hợp lý để lựa chọn liệu pháp (xem ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân có bệnh hoạt động mạnh, hoặc những bệnh nhân đề cao hiệu quả điều trị và có khả năng chấp nhận rủi ro tương đối, nên bắt đầu bằng liệu pháp hiệu quả cao với natalizumab hoặc ocrelizumab truyền tĩnh mạch.
• Đối với bệnh nhân có bệnh hoạt động ít hơn và những người ưu tiên sự tiện lợi của thuốc tự dùng so với các thuốc yêu cầu tiêm hoặc truyền, nên bắt đầu với fumarate đường uống hoặc thuốc điều hòa S1PR.
• Đối với bệnh nhân đề cao tối đa tính an toàn và có bệnh hoạt động ít, nên bắt đầu với một trong các thuốc beta interferon hoặc glatiramer.

Theo dõi đáp ứng điều trị – Đáp ứng với DMT có thể được theo dõi thông qua thăm khám lâm sàng, chú trọng đặc biệt đến các biểu hiện của hoạt động bệnh MS, bao gồm các đợt cấp (tái phát), xuất hiện tổn thương mới hoặc tổn thương ngấm thuốc tương phản trên MRI, và có thể là sự khởi phát hoặc tiến triển của khuyết tật kéo dài. (Xem ‘Theo dõi đáp ứng điều trị’ ở dưới.)