Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán

TÓM TẮT

Yếu tố khởi phát – Thông thường, có thể xác định được yếu tố khởi phát ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) hoặc trạng thái tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết (HHS). Các yếu tố phổ biến bao gồm (bảng 2) (xem mục ‘Yếu tố khởi phát’ ở dưới):

• Nhiễm trùng (ví dụ: viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, coronavirus 2019 [COVID-19])
• Bỏ liều hoặc sử dụng insulin không đủ liều ở bệnh nhân đái tháo đường (bao gồm cả sự cố hỏng bơm insulin)
• Đái tháo đường mới khởi phát (thường gặp hơn ở đái tháo đường type 1)
• Thuốc (ví dụ: glucocorticoid, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose 2 [SGLT2])

Biểu hiện lâm sàng – Các dấu hiệu và triệu chứng của DKA là hệ quả của:

• Tăng đường huyết (ví dụ: đa niệu, khát nhiều, sụt cân)
• Thiếu hụt thể tích (ví dụ: giảm độ đàn hồi da, niêm mạc miệng khô, nhịp tim nhanh)
• Toan chuyển hóa (ví dụ: buồn nôn, nôn, đau bụng, thở Kussmaul – thở sâu và nhanh)

Các triệu chứng của DKA tiến triển nhanh chóng trong vòng 24 giờ (bảng 3). Khi mức độ và thời gian rối loạn chuyển hóa kéo dài, các triệu chứng thần kinh có thể xuất hiện, bao gồm lờ đờ và u ám (obtundation).

Ngược lại, các triệu chứng của HHS tiến triển âm thầm hơn (ví dụ: kéo dài vài ngày đến một tuần). (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán – Đánh giá ban đầu cho bệnh nhân trong cơn tăng đường huyết cấp tính cần bao gồm xem xét tình trạng tim hô hấp, trạng thái thể tích và trạng thái tâm thần (bảng 3).

Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cho bệnh nhân nghi ngờ DKA hoặc HHS bao gồm: định lượng glucose huyết thanh; điện giải đồ (có tính khoảng trống anion – anion gap), nitơ urê máu (BUN), creatinine huyết tương và phospho huyết thanh; tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (CBC) với công thức bạch cầu; phân tích nước tiểu và tìm ceton niệu bằng que nhúng; áp lực thẩm thấu huyết tương ở một số bệnh nhân chọn lọc (ví dụ: tăng đường huyết nặng và mất nước kèm theo các dấu hiệu thần kinh trung ương [CNS]); ceton huyết thanh; pH máu tĩnh mạch hoặc khí máu động mạch (nếu bicarbonate huyết thanh giảm mạnh hoặc nghi ngờ thiếu oxy); và điện tâm đồ. (Xem mục ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Kết quả xét nghiệm – DKA và HHS khác biệt chủ yếu ở sự hiện diện của tình trạng nhiễm toan ceton và mức độ tăng đường huyết (bảng 1). Tăng đường huyết và nhiễm toan ceton là những phát hiện xét nghiệm chính ở bệnh nhân DKA, trong khi HHS thường đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết nghiêm trọng hơn và không có ceton máu.

Glucose huyết thanh – Ở bệnh nhân mới khởi phát đái tháo đường biểu hiện bằng DKA, glucose tăng cao, thường trong khoảng 350 đến 500 mg/dL (19,4 đến 27,8 mmol/L). Ở bệnh nhân đã có tiền sử đái tháo đường, glucose có thể ở mức bình thường, tăng nhẹ hoặc tăng cao.

Tình trạng DKA đường huyết bình thường (ví dụ: glucose <200 mg/dL) có thể xảy ra khi bệnh nhân ăn uống kém, được điều trị insulin trước khi đến khoa cấp cứu, trong thời kỳ mang thai hoặc khi sử dụng thuốc ức chế SGLT2.

Ceton huyết thanh – Ba thể ceton được tạo ra trong DKA: một acid ceton (acid acetoacetic), một hydroxy acid (acid beta-hydroxybutyric) và một ceton trung tính (acetone). Các thể ceton trong nước tiểu được phát hiện bằng que nhúng với test nitroprusside, trong khi ceton huyết thanh có thể được phát hiện bằng xét nghiệm enzyme định lượng mức beta-hydroxybutyrate hoặc test nitroprusside. Xét nghiệm enzyme định lượng beta-hydroxybutyrate được ưu tiên hơn. (Xem mục ‘Ceton huyết thanh’ ở dưới.)

Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (DKA) – Trong DKA, nồng độ bicarbonate huyết thanh thường giảm vừa đến giảm mạnh (ví dụ: <18 mEq/L [18 mmol/L]), và pH tĩnh mạch thường giảm do toan chuyển hóa. Tuy nhiên, các rối loạn thăng bằng acid-base hỗn hợp thường gặp trong DKA (ví dụ: DKA kèm theo nôn có thể gây ra tình trạng hỗn hợp toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa). Trong những trường hợp này, pH tĩnh mạch có thể không giảm.

Trong DKA, khoảng trống anion tính toán $ ext{AG} = ext{Na} – ( ext{Cl} + ext{HCO}_3)$ thường tăng, phản ánh sự tích tụ gia tăng của acid beta-hydroxybutyrate và acid acetoacetic. Tuy nhiên, mức độ tăng khoảng trống anion là thay đổi và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. (Xem mục ‘Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion’ ở dưới và “Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Epidemiology and pathogenesis”, phần ‘Anion gap metabolic acidosis’.)

Natri huyết thanh – Hầu hết bệnh nhân DKA và HHS đều hạ natri máu nhẹ, nhưng những bệnh nhân có tình trạng lợi niệu thẩm thấu nặng có thể có nồng độ natri huyết thanh (Na) bình thường hoặc thậm chí tăng. Đa số bệnh nhân DKA hạ natri máu nhẹ. Nồng độ natri sẽ giảm khoảng 2 mEq/L cho mỗi 100 mg/100 mL (5,5 mmol/L) tăng thêm của nồng độ glucose. Nồng độ Na “hiệu chỉnh” có thể được ước tính bằng cách cộng thêm 2 mEq/L vào nồng độ Na huyết tương cho mỗi 100 mg/dL (5,5 mmol/L) glucose tăng trên mức bình thường (bảng 4). (Xem mục ‘Natri huyết thanh’ ở dưới và “Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Epidemiology and pathogenesis”, phần ‘Plasma osmolality and sodium’.)

Thiếu hụt kali – Bệnh nhân DKA hoặc HHS có tình trạng thiếu hụt kali (khoảng 3 đến 5 mEq/kg) (bảng 4). Mặc dù tổng lượng kali toàn cơ thể bị thiếu hụt, nồng độ kali huyết thanh khi nhập viện thường bình thường hoặc tăng ở một phần ba số bệnh nhân, do sự dịch chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào đáp ứng với tình trạng tăng áp lực thẩm thấu và thiếu hụt insulin. Liệu pháp insulin làm giảm nồng độ kali và có thể gây hạ kali máu nghiêm trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh bình thường hoặc thấp lúc khởi phát. Do đó, việc theo dõi chặt chẽ và bù kali kịp thời là vô cùng thiết yếu. (Xem mục ‘Kali huyết thanh’ ở dưới.)

Các phát hiện khác – Nồng độ amylase và lipase huyết thanh tăng ở 15 đến 25% bệnh nhân DKA và trong hầu hết các trường hợp, điều này không phản ánh tình trạng viêm tụy cấp. Chẩn đoán viêm tụy cấp phải dựa trên các phát hiện lâm sàng và được xác nhận bằng chẩn đoán hình ảnh. (Xem mục ‘Amylase và lipase huyết thanh’ ở dưới.)

Tăng bạch cầu thường gặp ở bệnh nhân DKA. Tình trạng này có thể liên quan đến thiếu hụt thể tích, nồng độ hormone stress cao (cortisol, catecholamine, vasopressin và hormone tăng trưởng) và/hoặc nhiễm trùng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

DKA – DKA được chẩn đoán khi có sự hiện diện của bộ ba: toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion, tăng đường huyết và ceton máu.

• Toan chuyển hóa thường là phát hiện chính (thường pH tĩnh mạch <7,3 và/hoặc bicarbonate huyết thanh <18 mEq/L [18 mmol/L]) (bảng 1).
• Trong đái tháo đường mới khởi phát, tăng đường huyết được định nghĩa là glucose máu ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). Ở người trưởng thành có tiền sử đái tháo đường, glucose máu có thể bình thường, gần bình thường (ví dụ: <200 mg/dL) hoặc tăng. Nồng độ glucose huyết thanh thường dưới 800 mg/dL (44 mmol/L) và thường nằm trong khoảng 350 đến 500 mg/dL (19,4 đến 27,8 mmol/L).
• Nhiễm ceton được xác định bởi sự hiện diện của ceton trong máu (beta-hydroxybutyrate máu hoặc huyết thanh ≥3 mmol/L) hoặc trong nước tiểu (ceton niệu ≥2+ trên que nhúng). Định lượng beta-hydroxybutyrate trong máu hoặc huyết thanh là phương pháp đánh giá nhiễm ceton đáng tin cậy nhất.

HHS – Trong HHS, có rất ít hoặc không có sự tích tụ toan ceton, nồng độ glucose huyết thanh ≥600 mg/dL (33,3 mmol/L) và có thể vượt quá 1000 mg/dL (56 mmol/L), áp lực thẩm thấu hiệu dụng (Posm) >300 mosmol/kg, và thường xuất hiện các bất thường về thần kinh (bao gồm hôn mê trong 25 đến 50% trường hợp) (bảng 1). (Xem mục ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Các nguyên nhân gây nhiễm toan ceton khác bao gồm (xem mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới):

• Nhiễm ceton do nhịn ăn: đặc trưng bởi tiền sử nạp calo kém (<500 Kcal/ngày). Glucose máu thường bình thường.
• Nhiễm toan ceton do rượu: đặc trưng bởi tiền sử rối loạn sử dụng rượu mạn tính, uống rượu quá mức (binge drinking), nôn và suy dinh dưỡng mạn tính. Glucose máu thường bình thường.
• Nôn nghén nặng trong thai kỳ: đặc trưng bởi nôn nhiều, sụt cân và ceton niệu, thường xảy ra trong tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ. Bicarbonate và pH có thể bình thường hoặc tăng do kèm theo kiềm chuyển hóa.