TÓM TẮT
Vai trò của các thuốc không kích thích – Điều trị ADHD ở trẻ em và thanh thiếu niên bao gồm cả các can thiệp không dùng thuốc (ví dụ: liệu pháp hành vi, can thiệp tại trường học) và điều trị bằng thuốc (bảng 1). Đối với hầu hết bệnh nhân cần điều trị nội khoa, thuốc kích thích là lựa chọn hàng đầu. Các thuốc không kích thích thường được dành cho những bệnh nhân không dung nạp được tác dụng phụ hoặc đáp ứng kém với thuốc kích thích, bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc khiến thuốc kích thích bị chống chỉ định hoặc không được ưu tiên, hoặc những trường hợp muốn tránh sử dụng thuốc kích thích. (Xem phần ‘Vai trò của điều trị bằng thuốc không kích thích’ ở dưới và “Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan về điều trị và tiên lượng”, phần ‘Tiếp cận điều trị ban đầu’.)
Lưu ý trước khi điều trị – Trước khi bắt đầu dùng thuốc không kích thích, lâm sàng cần thực hiện đánh giá toàn diện để đảm bảo đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn trước điều trị (bảng 2), sàng lọc các chống chỉ định hoặc yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ, đồng thời tư vấn cho bệnh nhân và phụ huynh/người chăm sóc về rủi ro, lợi ích và lộ trình điều trị dự kiến. (Xem phần ‘Đánh giá trước điều trị và giáo dục bệnh nhân’ ở dưới.)
Lựa chọn thuốc không kích thích – Các lựa chọn chính trong điều trị không kích thích cho ADHD ở trẻ em và thanh thiếu niên là thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic (guanfacine hoặc clonidine) và thuốc ức chế tái hấp thu norepinephrine chọn lọc (SNRI; atomoxetine hoặc viloxazine) (bảng 1). Các thuốc chống trầm cảm (như bupropion) có vai trò hạn chế. Không có vai trò của thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) trong điều trị ADHD ở trẻ em và thanh thiếu niên do nguy cơ gây ra các biến cố bất lợi nghiêm trọng, trong khi đã có các lựa chọn thuốc khác an toàn hơn.
Hướng tiếp cận đề xuất của chúng tôi trong việc lựa chọn thuốc không kích thích như sau (sơ đồ 1 và sơ đồ 2) (xem phần ‘Lựa chọn thuốc không kích thích’ ở dưới):
- Đơn trị liệu với thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic (khi thuốc kích thích không khả thi hoặc không được ưu tiên): Đối với trẻ em và thanh thiếu niên mắc ADHD mà thuốc kích thích không thể sử dụng (do chống chỉ định hoặc tác dụng phụ không dung nạp) hoặc không được ưu tiên, chúng tôi đề xuất bắt đầu đơn trị liệu bằng guanfacine hoặc clonidine thay vì các thuốc không kích thích khác (Khuyến cáo 2C).
- Dạng giải phóng kéo dài được ưu tiên cho trẻ lớn (từ 6 tuổi trở lên).
- Dạng giải phóng tức thời thường được ưu tiên cho trẻ nhỏ hơn và cũng là một lựa chọn cho trẻ lớn không dung nạp được dạng giải phóng kéo dài.
- Thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic có hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng ADHD và ít gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng (ví dụ: tăng ý định tự tử, ức chế thèm ăn) hơn so với các thuốc khác. (Xem phần ‘Thuốc ưu tiên cho hầu hết trẻ em (thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic)’ và ‘Hiệu quả của thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic’ ở dưới.)
- Liệu pháp phối hợp với thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic (khi đáp ứng kém với thuốc kích thích): Đối với trẻ em và thanh thiếu niên ban đầu điều trị bằng thuốc kích thích nhưng không đạt đáp ứng thỏa đáng (ví dụ: kiểm soát triệu chứng ADHD không tốt hoặc trầm trọng hơn các triệu chứng đồng mắc như mất ngủ, tics, rối loạn chống đối thách thức, rối loạn phổ tự kỷ, hoặc biến đổi cảm xúc), chúng tôi đề xuất phối hợp thêm guanfacine hoặc clonidine vào phác đồ thuốc kích thích thay vì chuyển sang đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc không kích thích khác (Khuyến cáo 2C). Việc bổ sung thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic giúp giảm các triệu chứng cốt lõi của ADHD ở những trẻ đáp ứng một phần với thuốc kích thích, đồng thời có thể giúp bù trừ các tác dụng phụ của thuốc kích thích hoặc các triệu chứng liên quan đến bệnh lý đồng mắc. (Xem phần ‘Liệu pháp phối hợp với thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic’ và ‘Hiệu quả của thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic’ ở dưới.)
- Đơn trị liệu thay thế (ưu tiên SNRIs): Đối với trẻ lớn (từ 6 tuổi trở lên) mà thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic không hiệu quả hoặc không thể sử dụng, chúng tôi đề xuất dùng SNRI (atomoxetine hoặc viloxazine) thay vì các thuốc không kích thích khác (Khuyến cáo 2C). SNRIs có hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng ADHD. (Xem phần ‘Thuốc thay thế cho hầu hết trẻ em (SNRIs)’ và ‘Hiệu quả của SNRIs’ ở dưới.)
Nếu cả thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic và SNRIs đều bị chống chỉ định hoặc không hiệu quả, bupropion là lựa chọn thứ ba. (Xem phần ‘Bupropion’ ở dưới.)
Chúng tôi không sử dụng SNRIs hoặc bupropion cho trẻ nhỏ vì tính an toàn và hiệu quả ở nhóm tuổi này chưa được thiết lập rõ ràng. (Xem “Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em và thanh thiếu niên: Điều trị bằng thuốc kích thích”, phần ‘Bằng chứng sử dụng cho trẻ tuổi mầm non’.)
Lựa chọn cho trẻ có kèm theo rối loạn lo âu hoặc trầm cảm – Đối với trẻ mắc ADHD kèm theo rối loạn lo âu hoặc trầm cảm, việc lựa chọn thuốc không kích thích nhìn chung tương tự như các trẻ khác. Thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic là lựa chọn ưu tiên trong hầu hết các trường hợp. SNRIs là lựa chọn thay thế hợp lý cho trẻ từ 6 tuổi trở lên. Có thể cần điều chỉnh liều nếu chỉ định atomoxetine hoặc viloxazine cho bệnh nhân đang sử dụng đồng thời thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI). Đơn trị liệu với atomoxetine là một lựa chọn cho trẻ lớn (từ 6 tuổi trở lên) mắc ADHD kèm lo âu mà không thể sử dụng các thuốc khác, vì atomoxetine có thể điều trị thỏa đáng cả triệu chứng ADHD và lo âu ở một số bệnh nhân. (Xem phần ‘Điều trị cho trẻ bị lo âu hoặc trầm cảm’ và ‘Hiệu quả của SNRIs’ ở dưới.)
Đơn trị liệu với bupropion là một lựa chọn cho trẻ lớn mắc ADHD kèm trầm cảm mà không thể sử dụng các thuốc khác. (Xem phần ‘Bupropion’ ở dưới.)
Liều dùng và theo dõi – Chi tiết về liều dùng và theo dõi cho từng loại thuốc cụ thể được cung cấp trong bảng (bảng 3) và đã thảo luận ở trên. Tương tự như bệnh nhân điều trị bằng thuốc kích thích, những bệnh nhân dùng thuốc không kích thích cần được theo dõi chặt chẽ về đáp ứng và tác dụng không mong muốn (ví dụ: thay đổi về tim mạch hoặc tăng trưởng, triệu chứng tâm thần, tổn thương gan) (bảng 4). Thuốc không kích thích thường có thời gian khởi phát đáp ứng chậm hơn so với thuốc kích thích. (Xem phần ‘Thuốc ức chế tái hấp thu norepinephrine chọn lọc (SNRIs)’, ‘Thuốc đồng vận alpha-2 adrenergic’ và ‘Thuốc chống trầm cảm’ ở dưới.)
Xử trí khi điều trị thất bại – Đối với những bệnh nhân không đáp ứng hoặc gặp tác dụng phụ không dung nạp với một loại thuốc không kích thích, có thể thử một thuốc khác trong cùng nhóm (sơ đồ 1 và sơ đồ 2). Nếu vẫn không đáp ứng với thuốc thứ hai, có thể chuyển sang một nhóm thuốc không kích thích khác. Ở một số trẻ, điều trị bằng thuốc kích thích có thể là một lựa chọn. Đối với những bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với liệu pháp dùng thuốc, cần tối ưu hóa các can thiệp không dùng thuốc. (Xem phần ‘Điều trị thất bại’ ở dưới.)
Thời gian điều trị – Thời gian điều trị bằng thuốc được cá thể hóa cao. Việc “nghỉ thuốc” (drug holidays – ví dụ: ngừng thuốc vào cuối tuần hoặc kỳ nghỉ học) không được áp dụng cho bệnh nhân dùng thuốc không kích thích do thời gian khởi phát chậm và tác dụng kéo dài của các thuốc này. Khi ngừng thuốc không kích thích, cần giảm liều dần để ngăn ngừa hiệu ứng dội ngược (ví dụ: trầm trọng hơn các triệu chứng hoặc tác dụng phụ). (Xem phần ‘Thời gian điều trị và ngừng thuốc’ ở dưới.)