Tổng quan về các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung – Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là loại u xâm lấn mạnh, thường xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính và xơ gan. Các lựa chọn điều trị phụ thuộc vào cả mức độ lan rộng của khối u và chức năng gan cơ bản.

Tổng quan về tiếp cận điều trị HCC của chúng tôi được trình bày tại đây (Thuật toán 1). Mặc dù các sơ đồ thuật toán rất hữu ích trong việc khái quát hóa các lựa chọn điều trị cho từng bệnh nhân, nhưng chúng có thể không áp dụng được cho mọi trường hợp. (Xem thêm mục ‘Thuật toán điều trị’ ở dưới.)

Tầm quan trọng của chăm sóc đa chuyên khoa – Chúng tôi khuyến cáo mạnh mẽ rằng bệnh nhân HCC (đặc biệt là HCC khu trú tại gan) nên được chuyển đến các trung tâm chuyên sâu với sự phối hợp đa chuyên khoa. Việc này nhằm đảm bảo bệnh nhân được tiếp cận đầy đủ các phương pháp điều trị tiềm năng, đồng thời được đánh giá, theo dõi và điều trị bệnh lý gan nền. (Xem thêm mục ‘Tầm quan trọng của chăm sóc đa chuyên khoa’ ở dưới.)

Bệnh có khả năng phẫu thuật cắt bỏ – Phẫu thuật cắt gan là liệu pháp có khả năng điều trị triệt căn và là lựa chọn ưu tiên cho những bệnh nhân đủ điều kiện. Hiện chưa có sự đồng thuận thống nhất về các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan và thực hành lâm sàng có sự khác biệt tùy nơi. Ứng viên lý tưởng là bệnh nhân có một khối HCC đơn độc khu trú tại gan, không có bằng chứng trên chẩn đoán hình ảnh về xâm nhập mạch máu gan, chức năng gan được bảo tồn tốt (Child-Pugh phân loại A, (Bảng 3)) và không có bằng chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng. Tuy nhiên, khả năng phẫu thuật mang tính chủ quan cao, do đó những bệnh nhân này nên được đánh giá tại các trung tâm chuyên sâu với sự phối hợp đa chuyên khoa. (Xem thêm mục ‘Bệnh có khả năng phẫu thuật cắt bỏ’ ở dưới.)

Mặc dù đốt nhiệt là thủ thuật ít gây biến chứng hơn, nhưng đối với hầu hết bệnh nhân, kể cả những trường hợp u nhỏ, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt bỏ hơn là đốt nhiệt, đặc biệt nếu có thể thực hiện phẫu thuật nội soi để rút ngắn thời gian hồi phục (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Phẫu thuật cắt bỏ so với đốt nhiệt’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng virus sau phẫu thuật giúp cải thiện kết cục sau điều trị triệt căn HCC liên quan đến virus viêm gan B (HBV) hoặc virus viêm gan C (HCV), và được chỉ định cho những bệnh nhân có tình trạng nhiễm virus hoạt động. Chi tiết hơn về các nghiên cứu đánh giá liệu pháp hỗ trợ trong HCC sau phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem thêm “Quản lý ung thư biểu mô tế bào gan có khả năng phẫu thuật: Vai trò của liệu pháp tân bổ trợ và hỗ trợ, và theo dõi sau điều trị”, phần ‘Liệu pháp sau phẫu thuật’.)

Không thể phẫu thuật cắt bỏ, khu trú tại gan, không xâm nhập mạch máu lớn

Ghép gan – Đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật cắt bỏ, ghép gan là một lựa chọn có tiềm năng điều trị triệt căn. Các tiêu chuẩn ghép gan mở rộng và chiến lược hạ giai đoạn (downstaging) để đạt điều kiện ghép gan được chấp nhận rộng rãi. Hầu hết bệnh nhân sẽ cần liệu pháp bắc cầu trước khi ghép do thời gian chờ đợi trong danh sách. Chi tiết được thảo luận riêng. (Xem “Ghép gan trong ung thư biểu mô tế bào gan”.)

Không đủ điều kiện ghép gan – Không có một phương pháp tiếp cận duy nhất tối ưu cho nhóm bệnh nhân này và thực hành lâm sàng rất đa dạng. Việc lựa chọn điều trị bị ảnh hưởng bởi mức độ nặng của bệnh gan nền, kích thước và phân bố của các khối u trong gan, nguồn cung cấp mạch máu, trạng thái thể chất tổng quát của bệnh nhân cũng như chuyên môn và sự sẵn có của các kỹ thuật chuyên sâu tại địa phương. Chúng tôi dựa trên mức độ gánh nặng khối u trong gan để tiếp cận (Thuật toán 1) (xem mục ‘Không đủ điều kiện ghép gan, không xâm nhập mạch máu lớn’ ở dưới):

• Đối với hầu hết bệnh nhân có gánh nặng u trong gan hạn chế, chúng tôi đề xuất các liệu pháp điều trị tại gan (đốt nhiệt, các liệu pháp can thiệp động mạch, xạ trị ngoài [EBRT]) thay vì điều trị hệ thống ban đầu, miễn là bệnh nhân là ứng viên phù hợp (Khuyến cáo 2C).
• Đối với hầu hết bệnh nhân có gánh nặng u trong gan lớn, chúng tôi đề xuất điều trị hệ thống ban đầu thay vì liệu pháp điều trị tại chỗ/vùng (Khuyến cáo 2C). Các phác đồ hiện có được thảo luận riêng. (Xem mục ‘Gánh nặng u trong gan lớn’ ở dưới và “Điều trị hệ thống cho ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển không thể phẫu thuật và di căn”.)

Tuy nhiên, hiện chưa có định nghĩa thống nhất về mức độ “gánh nặng u trong gan lớn” để phân loại một bệnh nhân là “không phù hợp với hóa chất sắc mạch gan (TACE)” và nên được điều trị tốt hơn bằng liệu pháp hệ thống. Hóa trị truyền động mạch gan (HAIC; nơi có chuyên môn thực hiện) hoặc TACE kết hợp với lenvatinib là các lựa chọn thay thế cho điều trị hệ thống ngay từ đầu, nhưng đây không phải là các phương pháp tiếp cận ưu tiên. (Xem mục ‘Gánh nặng u trong gan lớn’ ở dưới.)

Điều trị khi bệnh tiến triển

Đối với những bệnh nhân tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật cắt bỏ hoặc điều trị tại gan, nếu có xơ gan Child-Pugh phân loại C (Bảng 3), hoặc những người có trạng thái thể chất kém hoặc nhiều bệnh đồng mắc nặng, thì chỉ cần chăm sóc hỗ trợ là phù hợp. (Xem mục ‘Điều trị khi bệnh tiến triển’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân còn duy trì được trạng thái thể chất thỏa đáng và chức năng gan bảo tồn, các lựa chọn bao gồm điều trị hệ thống hoặc điều trị bổ sung tại gan (tùy thuộc vào vị trí khối u). Tuy nhiên, lợi ích tương đối của các phương pháp này hiện chưa rõ ràng.

Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa do u – Đối với bệnh nhân HCC có biến chứng huyết khối tĩnh mạch cửa do u (PVTT), chúng tôi dựa vào mức độ lan rộng của PVTT để lựa chọn liệu pháp (xem mục ‘Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa do u’ ở dưới):

• Giai đoạn Vp3 hoặc Vp4 – Đối với hầu hết bệnh nhân có sự xâm lấn rộng vào một nhánh thùy gan hoặc tĩnh mạch cửa chính (tức là giai đoạn Vp3 hoặc Vp4, (Hình 1)), chúng tôi đề xuất điều trị hệ thống ban đầu thay vì liệu pháp điều trị tại chỗ/vùng (Khuyến cáo 2C). Đa số bệnh nhân sẽ được chỉ định atezolizumab kết hợp bevacizumab hoặc durvalumab kết hợp tremelimumab. (Xem mục ‘Lựa chọn liệu pháp dựa trên mức độ huyết khối tĩnh mạch cửa’ và ‘Điều trị hệ thống’ ở dưới.)
• HAIC có hoặc không kết hợp sorafenib (nơi có chuyên môn thực hiện) hoặc TACE kết hợp lenvatinib là các lựa chọn thay thế cho điều trị hệ thống ban đầu, nhưng không phải là phương pháp ưu tiên. (Xem mục ‘Liệu pháp phối hợp tại chỗ/vùng và hệ thống’ ở dưới.)
• Giai đoạn Vp1 hoặc Vp2 – Đối với bệnh nhân có mức độ PVTT ít hơn (tức là Vp1 hoặc Vp2, (Hình 1)), cả liệu pháp điều trị tại chỗ/vùng và điều trị hệ thống đều là những lựa chọn chấp nhận được, và quyết định điều trị phải được cá thể hóa. Đối với những bệnh nhân có tiềm năng phẫu thuật sau đó như ghép gan (nếu hạ được giai đoạn), các liệu pháp điều trị tại chỗ/vùng như sắc mạch phóng xạ qua động mạch (TARE) hoặc xạ trị định vị thân (SBRT) có thể được ưu tiên vì mang lại tỷ lệ đáp ứng cao hơn so với điều trị hệ thống. (Xem mục ‘Lựa chọn liệu pháp dựa trên mức độ huyết khối tĩnh mạch cửa’ và ‘Lợi ích của từng liệu pháp đơn lẻ’ ở dưới.)

Bệnh ngoài gan hoặc không đủ điều kiện điều trị tại gan – Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật cắt bỏ, ghép gan hoặc điều trị tại gan do bệnh gan nền hoặc do đã di căn ngoài gan, hoặc những bệnh nhân tiến triển khi điều trị tại chỗ/vùng, điều trị hệ thống là một lựa chọn nếu trạng thái thể chất (Bảng 2) và chức năng gan cơ bản đạt yêu cầu. (Xem mục ‘Bệnh ngoài gan hoặc không đủ điều kiện điều trị tại chỗ/vùng’ ở dưới và “Điều trị hệ thống cho ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển không thể phẫu thuật và di căn”.)