Trĩ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Giải phẫu và phân loại – Trĩ là tình trạng tiến triển bất thường của các gối trĩ. Gối trĩ vốn là những cấu trúc mạch máu bình thường trong ống hậu môn, xuất phát từ mạng lưới mô liên kết động-tĩnh mạch dẫn lưu vào các tĩnh mạch trĩ trên và dưới. Các gối trĩ nằm ở lớp dưới niêm mạc trực tràng thấp, được phân loại thành trĩ ngoài, trĩ trong hoặc trĩ hỗn hợp tùy theo vị trí so với đường lược. Trĩ nội được phân độ dựa trên mức độ sa của búi trĩ ra khỏi ống hậu môn (Xem ‘Giải phẫu và Phân loại’ ở dưới).

Yếu tố nguy cơ gây triệu chứng – Sự phát triển của trĩ có triệu chứng có liên quan đến tuổi tác, tiêu chảy, thai kỳ, u vùng chậu, ngồi lâu, rặn nhiều và táo bón mãn tính. Nguyên nhân gây trĩ nội có triệu chứng chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng có thể do: thoái hóa mô liên kết neo giữ lớp niêm mạc bao phủ các mạch trĩ với cơ chế cơ thắt/thành hậu môn bên dưới; phì đại hoặc tăng trương lực cơ thắt hậu môn trong; giãn bất thường các thông nối động-tĩnh mạch trong gối trĩ, và/hoặc giãn bất thường các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch trĩ trong (Xem ‘Yếu tố nguy cơ gây triệu chứng trĩ’ ở dưới).

Biểu hiện lâm sàng – Khoảng 40% trường hợp trĩ không có triệu chứng. Bệnh nhân có triệu chứng thường đi khám vì đi ngoài ra máu đỏ tươi, đau do trĩ tắc mạch, ngứa quanh hậu môn hoặc vấy bẩn phân 11. Bệnh nhân cũng có thể than phiền về tình trạng kích ứng hoặc ngứa da quanh hậu môn. Những trường hợp trĩ nội sa có thể ghi nhận tình trạng són phân nhẹ, tiết nhầy, ẩm ướt hoặc có cảm giác đầy vướng ở vùng quanh hậu môn.

Biến chứng – Chảy máu trĩ hầu hết không gây đau và thường xuất hiện khi đi tiêu, mặc dù đôi khi có thể tự khởi phát. Máu thường có màu đỏ tươi, bao quanh phân vào cuối quá trình đi tiêu hoặc nhỏ giọt xuống bồn cầu. Đôi khi, máu có thể chảy nhiều và tăng lên khi rặn. Bệnh nhân có thể khởi phát đau cấp tính vùng quanh hậu môn và sờ thấy một “khối” vùng quanh hậu môn do tắc mạch (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ và ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới).

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ trĩ có triệu chứng ở những bệnh nhân đi ngoài ra máu đỏ tươi, ngứa hậu môn và/hoặc đau cấp tính vùng quanh hậu môn. Chẩn đoán được xác lập bằng cách loại trừ các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng tương tự và quan sát trực tiếp thấy búi trĩ (sơ đồ 1).

Đánh giá bổ sung cho các đối tượng chọn lọc – Việc đánh giá bổ sung ở bệnh nhân nghi ngờ chảy máu do trĩ nhằm mục đích loại trừ các nguyên nhân khác. Chúng tôi chỉ định nội soi đại tràng cho tất cả bệnh nhân $\ge 40$ tuổi và bệnh nhân $< 40$ tuổi nếu có bất kỳ yếu tố nào sau đây:

• Bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng đáng ngại (Xem ‘Tiền sử’ ở dưới).
• Thiếu máu thiếu sắt (Xem ‘Đánh giá cận lâm sàng’ ở dưới).
• Yếu tố nguy cơ mắc bệnh đại tràng:
  • Tiền sử xuất huyết tiêu hóa, từng phẫu thuật cắt bỏ ung thư hoặc polyp đại trực tràng.
  • Bệnh viêm ruột (IBD).
  • Xạ trị vùng chậu.
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh viêm ruột.
  • Tiền sử gia đình gợi ý polyp đại trực tràng tiến triển, ung thư hoặc hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền.

Đối với bệnh nhân $< 40$ tuổi không có biểu hiện lâm sàng đáng ngại, không thiếu máu thiếu sắt hoặc không có yếu tố nguy cơ mắc bệnh đại tràng, có thể tiến hành điều trị trĩ ban đầu mà không cần đánh giá thêm. Việc đánh giá sâu hơn (ví dụ: chẩn đoán hình ảnh bụng) có thể cần thiết tùy thuộc vào tốc độ thuyên giảm triệu chứng và kết quả nội soi (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới).