TÓM TẮT
- Đánh giá đau – Quá trình đánh giá bao gồm việc thăm khám tổng quát và đánh giá chính thức mức độ đau, ghi chép lại cường độ đau, đáp ứng với thuốc và sự xuất hiện của bất kỳ tác dụng phụ nào. (Xem ‘Đánh giá đau’ ở dưới.)
- Bệnh nhân có khả năng giao tiếp – Các công cụ đánh giá đã được chuẩn hóa bao gồm thang điểm đánh giá mức độ đau bằng số (NRS) như NRS Visual (NRS-V; lựa chọn ưu tiên của chúng tôi) (hình 5), thang nhìn trực quan liên tục (VAS) (biểu mẫu 1), hoặc thang đánh giá bằng lời (VRS) (hình 6). (Xem ‘Bệnh nhân có khả năng giao tiếp’ ở dưới.)
- Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp – Các công cụ đánh giá đau dựa trên hành vi và chỉ số sinh lý đã được chuẩn hóa bao gồm Thang điểm Hành vi đánh giá Đau (Behavioral Pain Scale) (bảng 2) hoặc Công cụ Quan sát Đau trong Hồi sức Cấp cứu (Critical Care Pain Observation Tool) (bảng 3). (Xem ‘Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp’ ở dưới.)
- Mục tiêu – Mục tiêu chính của kiểm soát đau là mang lại sự thoải mái tối ưu cho bệnh nhân. Các mục tiêu thứ yếu bao gồm giảm thiểu các đáp ứng sinh lý bất lợi do đau, ngăn ngừa sự phát triển của các hội chứng đau mạn tính, đồng thời kiểm soát lo âu và sảng. (Xem ‘Mục tiêu kiểm soát đau’ và ‘Tổng quan về đường dẫn truyền đau’ ở dưới.)
- Tiếp cận của chúng tôi – Phương pháp “giảm đau trước” (điều trị đau trước khi dùng thuốc an thần) hoặc “dựa trên giảm đau” (sử dụng opioid thay vì thuốc an thần để đạt được mục tiêu an thần) thường được áp dụng. (Xem ‘Tiếp cận chung về an thần-giảm đau’ ở dưới.)
- Đau không do thần kinh mức độ trung bình đến nặng – Đối với hầu hết bệnh nhân nặng có đau không do thần kinh mức độ trung bình đến nặng (ví dụ: hầu hết bệnh nhân tại đơn vị hồi sức tích cực [ICU]), chúng tôi đề nghị sử dụng opioid đường tĩnh mạch (ví dụ: fentanyl, hydromorphone, morphine) thay vì các thuốc khác, với liều thấp nhất có hiệu quả (Khuyến cáo 2C). Tiếp cận này dựa trên các dữ liệu hạn chế và gián tiếp ở những bệnh nhân được dùng opioid để giảm đau trong và xung quanh thủ thuật, cho thấy điểm đau cải thiện nhưng phải đánh đổi bằng các tác dụng phụ như ức chế hô hấp. (Xem ‘Đau không do thần kinh mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới.)
Các lưu ý khác bao gồm:
- Tiếp cận đa mô thức – Để giảm thiểu tác dụng phụ của opioid, thường sử dụng phương pháp đa mô thức kết hợp opioid với các thuốc không phải opioid khác (bảng 4) và/hoặc các liệu pháp phi dược lý hỗ trợ (ví dụ: trấn an, thư giãn, âm nhạc, massage, vệ sinh giấc ngủ tốt). Không sử dụng nhiều thuốc trong cùng một nhóm. (Xem ‘Giảm đau đa mô thức’ ở dưới.)
- Lựa chọn thuốc – Không có một loại opioid lý tưởng cho tất cả bệnh nhân nặng (ví dụ: morphine, fentanyl, remifentanil, hydromorphone, methadone) (bảng 4). Việc lựa chọn một loại opioid cụ thể (thường là thuốc đường tĩnh mạch) ở đối tượng bệnh nhân này phụ thuộc vào khởi phát và thời gian tác dụng mong muốn, cũng như các tác dụng phụ tiềm tàng hoặc chống chỉ định của thuốc (bảng 5). (Xem ‘Lựa chọn opioid’ ở dưới.)
- Đau không do thần kinh mức độ nhẹ – Với những bệnh nhân đau không do thần kinh mức độ nhẹ, chúng tôi đề nghị dùng thử các thuốc không phải opioid thay vì opioid (Khuyến cáo 2C). Theo tinh thần giảm đau đa mô thức, các phương pháp phi dược lý thường được kết hợp với thuốc không phải opioid (ví dụ: acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs] (bảng 4)). Việc lựa chọn thuốc dựa trên nguyên nhân gây đau (bảng 6). Cách tiếp cận này nhằm mang lại hiệu quả giảm đau đầy đủ trong khi tránh được các tác dụng phụ của opioid. (Xem ‘Đau không do thần kinh mức độ nhẹ’ và ‘Lựa chọn thuốc không phải opioid’ ở dưới.)
- Đau do thần kinh – Đối với bệnh nhân đau do thần kinh, chúng tôi đề nghị sử dụng gabapentinoids hoặc carbamazepine thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Các thuốc này tác động tốt hơn vào cơ chế chính gây đau do thần kinh, mặc dù có thể cần dùng thêm opioid hỗ trợ. (Xem ‘Đau do thần kinh’ và ‘Lựa chọn thuốc không phải opioid’ ở dưới.)
- Lưu ý khi dùng thuốc – Hiệu quả của thuốc giảm đau có thể được cải thiện thông qua (xem ‘Lựa chọn đường dùng và phương pháp dùng thuốc’ ở dưới):
- Sử dụng đường tĩnh mạch thay vì đường uống, dưới da hoặc tiêm bắp
- Lập lịch dùng thuốc liên tục hoặc định kỳ thay vì dùng ngắt quãng “khi cần” (PRN)
- Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)
Thuốc giảm đau Opioid
- Tác dụng phụ của opioid – Opioid có tiềm năng gây ức chế ý thức và trung tâm hô hấp, gây ảo giác, sảng, buồn nôn và nôn, liệt ruột và táo bón, bí tiểu, hạ huyết áp do giãn mạch ngoại vi hoặc giải phóng histamine, ngứa, cũng như gây ra tình trạng dung nạp, hội chứng cai thuốc hoặc tăng cảm đau. Hơn nữa, nhiều thuốc thường dùng trong ICU có khả năng tương tác với opioid. (Xem ‘Tác dụng phụ của thuốc giảm đau opioid’ ở dưới.)
- Các thuốc cụ thể – Đặc tính dược động học và tác dụng phụ của từng loại thuốc được thảo luận trong các phần liên kết:
- Hydromorphone – (Xem ‘Hydromorphone’ ở dưới.)
- Fentanyl – (Xem ‘Fentanyl’ ở dưới.)
- Methadone – (Xem ‘Methadone’ ở dưới.)
- Morphine – (Xem ‘Morphine’ ở dưới.)
- Remifentanil – (Xem ‘Remifentanil’ ở dưới.)
Thuốc giảm đau không phải Opioid
- Acetaminophen – (Xem ‘Acetaminophen’ ở dưới.)
- Ketamine – (Xem ‘Ketamine’ ở dưới.)
- Dexmedetomidine – (Xem ‘Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)’ ở dưới.)
- NSAIDs – (Xem ‘Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)’ ở dưới.)
- Gabapentinoids – (Xem ‘Gabapentinoid’ ở dưới.)
- Carbamazepine – (Xem ‘Carbamazepine’ ở dưới.)
Các thuốc cần tránh – Chúng tôi tránh sử dụng một số loại opioid bao gồm meperidine, codeine, alfentanil, sufentanil, tramadol và các thuốc vận động-đối vận opiate. Mặc dù lidocaine tĩnh mạch đã được nghiên cứu, nhưng có rất ít dữ liệu ủng hộ hiệu quả của thuốc này trong kiểm soát đau ở bệnh nhân nặng. (Xem ‘Các thuốc cần tránh’ ở dưới.)