Ngộ độc Cyanide

TÓM TẮT

Bảng độc tính và xử trí cấp cứu – Cyanide là một trong những chất độc gây tử vong nhanh nhất hiện nay, với đặc điểm then chốt là gây thiếu oxy mô. Bảng tóm tắt hướng dẫn xử trí cấp cứu trong trường hợp phơi nhiễm cyanide được cung cấp tại bảng 1. Lâm sàng viên cần liên hệ ngay với chuyên gia độc chất học hoặc trung tâm chống độc khu vực. (Xem thêm phần ‘Tài liệu tham khảo bổ sung’ và ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Nguồn phơi nhiễm – Ngộ độc cyanide có thể xảy ra từ nhiều nguồn phơi nhiễm khác nhau (bảng 2). Tại các nước công nghiệp, nguyên nhân phổ biến nhất là hỏa hoạn tại gia đình. Các nguyên nhân khác bao gồm phơi nhiễm công nghiệp (ví dụ: khai thác mỏ, mạ điện, sản xuất nhựa), các phương pháp điều trị y tế tiêu chuẩn hoặc thay thế (ví dụ: nitroprusside, laetrile) và một số loại thực phẩm (ví dụ: họ Hoa hồng – Rosaceae). (Xem thêm phần ‘Dịch tễ học và nguồn phơi nhiễm’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào đường phơi nhiễm, thời gian và cường độ. Độc tính khi tiếp xúc qua đường tiêm/truyền khởi phát trong vòng vài giây; trong khi tiếp xúc qua đường uống hoặc qua da sẽ chậm hơn, từ vài phút đến vài giờ (bảng 3). Rối loạn hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch là nổi bật nhất, tuy nhiên tất cả các cơ quan đều có thể bị ảnh hưởng. Các triệu chứng, dấu hiệu độc tính cấp tính và di chứng muộn đã được mô tả ở trên. (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Việc giảm sử dụng oxy ở mô khiến nồng độ oxyhemoglobin trong máu tĩnh mạch tăng cao, làm cho máu tĩnh mạch có màu đỏ tươi. Do đó, mặc dù bệnh nhân có thể tụt huyết áp, ngưng thở và/hoặc nhịp chậm, nhưng không xuất hiện tình trạng tím tái.

Chẩn đoán – Hiện chưa có xét nghiệm chẩn đoán xác định nhanh chóng; việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Những nạn nhân của hỏa hoạn, bệnh nhân có tiền sử uống nhầm hoặc vừa điều trị bằng nitroprusside, và công nhân công nghiệp tiếp xúc với cyanide đều có nguy cơ ngộ độc. Khi không có tiền sử rõ ràng, lâm sàng viên nên nghi ngờ ngộ độc cyanide ở bất kỳ bệnh nhân nào có tình trạng thay đổi ý thức kèm theo toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (anion gap) nặng không rõ nguyên nhân. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới và “Rối loạn thăng bằng kiềm toan đơn thuần và hỗn hợp”.)

Xét nghiệm chẩn đoán – Đánh giá cận lâm sàng tổng quát cho nghi ngờ ngộ độc cyanide bao gồm: đo đường huyết tại chỗ (ví dụ: lấy máu đầu ngón tay), nồng độ acetaminophen và salicylate, điện tâm đồ (ECG) và thử thai ở nữ bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản. (Xem thêm phần ‘Đánh giá cận lâm sàng’ ở dưới.)

Ngoài ra, cần thực hiện các xét nghiệm sau:

• Xét nghiệm sinh hóa cơ bản (Na+, Cl-, K+, HCO3-) và khí máu động mạch để đánh giá toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion.
• Đo lactate máu để xác nhận toan lactic và đánh giá mức độ phơi nhiễm.
• Khí máu tĩnh mạch trung tâm (nếu có thể) để đánh giá sự sụt giảm chênh lệch phân áp oxy (PO₂) giữa tĩnh mạch và động mạch.
• Đo nồng độ carboxyhemoglobin và methemoglobin (bằng phương pháp co-oximetry), đặc biệt khi nghi ngờ cùng phơi nhiễm với carbon monoxide (ví dụ: cháy nhà hoặc xe) hoặc dùng các thuốc gây methemoglobinemia (bảng 4). Lưu ý: Truyền tĩnh mạch (IV) hydroxocobalamin sẽ gây nhiễu kết quả đo co-oximetry đối với tổng hemoglobin, carboxyhemoglobin, methemoglobin và oxyhemoglobin. (Xem thêm phần ‘Đánh giá cận lâm sàng’ ở dưới và “Tổn thương hít phải do nhiệt, khói hoặc chất kích thích hóa học”.)

Hồi sức – Ưu tiên hàng đầu của lâm sàng viên là ổn định đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Chống chỉ định hô hấp nhân tạo miệng-miệng do nguy cơ phơi nhiễm cho người cấp cứu. Các biện pháp hồi sức tim phổi khác được thực hiện theo phác đồ chuẩn. (Xem thêm “Hỗ trợ nâng cao sự sống tim mạch (ACLS) ở người lớn” và ‘Hồi sức’ ở dưới.)

Khử độc – Bệnh nhân ngộ độc qua đường hít hoặc tiếp xúc ngoài da cần được đưa ra khỏi nguồn phơi nhiễm nhanh chóng, cởi bỏ quần áo và tiêu hủy đúng quy định. Với phơi nhiễm qua da, các vết thương phải được rửa sạch bằng xà phòng và nước để ngăn chặn hấp thu thêm. Nhân viên cứu hộ phải mặc đồ bảo hộ và đeo mặt nạ phòng độc cho đến khi hoàn tất quá trình khử độc. (Xem thêm phần ‘Khử độc’ ở dưới.)

Khử độc tiêu hóa nên được thực hiện càng sớm càng tốt trong trường hợp uống nhầm. Chúng tôi khuyến cáo dùng một liều than hoạt tính (AC) (Khuyến cáo 2C); liều thông thường là 50 g cho người lớn và 1 g/kg cho trẻ em. Không có vai trò của việc dùng than hoạt tính liều nhiều lần hoặc thuốc nhuận tràng (ví dụ: sorbitol). Không dùng than hoạt tính cho bệnh nhân không thể bảo vệ đường thở trừ khi đã được đặt nội khí quản trước đó. (Xem thêm phần ‘Khử độc’ ở dưới và “Khử độc tiêu hóa cho bệnh nhân ngộ độc”.)

Điều trị bằng thuốc giải độc – Tùy vào nguồn thuốc hiện có, chúng tôi khuyến cáo liệu pháp giải độc như sau. (Xem thêm phần ‘Điều trị bằng thuốc giải độc’ ở dưới.)

Có sẵn Hydroxocobalamin – Khi có thuốc, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng hydroxocobalamin cho các trường hợp nghi ngờ ngộ độc cyanide (Khuyến cáo 1B). Liều dùng là 5 g (người lớn) hoặc 70 mg/kg tiêm tĩnh mạch (trẻ em, tối đa 5 g). Có thể cần liều thứ hai hoặc thứ ba nếu đáp ứng với liều đầu tiên không thỏa đáng. (Xem thêm phần ‘Hydroxocobalamin’ và ‘Có sẵn Hydroxocobalamin’ ở dưới.)

Không có sẵn Hydroxocobalamin – Nếu không có hydroxocobalamin và bệnh nhân không có chống chỉ định với nitrite (ví dụ: mang thai, nghi ngờ ngộ độc carbon monoxide), chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng nitrite và sodium thiosulfate (Khuyến cáo 1C). Liều lượng như sau (xem phần ‘Gây methemoglobinemia’ và ‘Không có sẵn Hydroxocobalamin’ ở dưới):

• Người lớn: Sodium nitrite (dung dịch 3%) 10 mL IV (300 mg) truyền với tốc độ 2,5 đến 5 mL/phút và Sodium thiosulfate (dung dịch 25%) 50 mL IV (12,5 g) truyền ngay sau khi dùng sodium nitrite.
• Trẻ em: Sodium nitrite (dung dịch 3%) 0,2 mL/kg (6 mg/kg) IV truyền với tốc độ 2,5 đến 5 mL/phút; không quá 10 mL (300 mg) và Sodium thiosulfate (dung dịch 25%) 1,65 mL/kg (412,5 mg/kg) IV (liều tối đa 12,5 g hoặc 50 mL) truyền ngay sau khi dùng sodium nitrite.

Không có sẵn Hydroxocobalamin và chống chỉ định với nitrite – Đối với bệnh nhân có chống chỉ định với nitrite hoặc hít phải khói (trong khi chờ kết quả carboxyhemoglobin), tại những nơi không có sẵn hydroxocobalamin, chúng tôi khuyến cáo chỉ sử dụng sodium thiosulfate (Khuyến cáo 1C). Liều dùng tương tự như trên. Điều trị bằng sodium nitrite chống chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ độc tính của carbon monoxide (ví dụ: do hỏa hoạn) cho đến khi loại trừ được tình trạng này, vì nitrite làm suy giảm thêm khả năng vận chuyển oxy. (Xem thêm phần ‘Nhóm cho Sulfur’ và ‘Không có sẵn Hydroxocobalamin và chống chỉ định với nitrite’ ở dưới.)