Bất thường lipid máu trong hội chứng thận hư

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung – Rối loạn chuyển hóa lipid thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận. Tình trạng này rõ rệt nhất trong hội chứng thận hư, đặc trưng bởi sự tăng mạnh nồng độ cholesterol, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), triglyceride và lipoprotein(a) trong huyết tương. Những bệnh nhân hội chứng thận hư kéo dài kèm tăng lipid máu có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (CVD), đặc biệt khi có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đi kèm. (Xem ‘Giới thiệu’ và ‘Hệ lụy lâm sàng’ ở dưới.)

Cơ chế bệnh sinh – Phản ứng tăng lipid máu được kích hoạt một phần do giảm áp suất keo huyết tương, từ đó kích thích phiên mã gene apolipoprotein B (ApoB) tại gan. Sự giảm chuyển hóa cũng có thể đóng một vai trò nhất định. Trong trường hợp tăng triglyceride do hội chứng thận hư, nguyên nhân chính là do suy giảm chuyển hóa hơn là do tăng tổng hợp. Khi hội chứng thận hư thuyên giảm (tự phát hoặc do điều trị), tình trạng tăng lipid máu cũng sẽ đảo ngược. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Đánh giá – Hiện chưa có hướng dẫn đồng thuận về thời điểm hoặc cách thức đánh giá tăng lipid máu ở bệnh nhân hội chứng thận hư. Chúng tôi thực hiện xét nghiệm bộ mỡ máu lúc đói (bao gồm cholesterol toàn phần, LDL-C, lipoprotein tỷ trọng cao [HDL-C] và triglyceride) cho tất cả bệnh nhân hội chứng thận hư tại thời điểm chẩn đoán. Tất cả bệnh nhân hội chứng thận hư đều nên được đánh giá tình trạng tăng lipid máu. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Quản lý – Ở bệnh nhân hội chứng thận hư, việc quản lý tăng lipid máu tập trung chủ yếu vào điều trị hội chứng thận hư. Thay đổi lối sống (bao gồm chế độ ăn uống, tăng cường vận động thể chất và giảm cân) và liệu pháp hạ lipid máu có thể được chỉ định cho một số bệnh nhân chọn lọc, chẳng hạn như những người có hội chứng thận hư kéo dài và tăng lipid máu dù đã điều trị bệnh thận nguyên phát. Tuy nhiên, các bằng chứng hướng dẫn liệu pháp tối ưu điều trị tăng lipid máu trên nhóm bệnh nhân này còn hạn chế. (Xem ‘Điều trị hội chứng thận hư’ và ‘Thay đổi lối sống’ ở dưới.)

Tất cả bệnh nhân hội chứng thận hư nên được điều trị hạ lipid máu để dự phòng cấp 1 hoặc cấp 2 bệnh tim mạch (CVD), tùy theo đánh giá nguy cơ CVD (sử dụng công cụ tính nguy cơ) và mức lọc cầu thận ước tính (eGFR). (Xem “Liệu pháp hạ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp trong dự phòng cấp 1 bệnh tim mạch”, “Quản lý cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) trong dự phòng cấp 2 bệnh tim mạch” và “Quản lý lipid ở bệnh nhân bệnh thận mạn không lọc máu”.)

Đối với những bệnh nhân hội chứng thận hư không có chỉ định điều trị dự phòng CVD cấp 1 hoặc cấp 2 dựa trên nguy cơ CVD hoặc eGFR, phương pháp điều trị hạ lipid máu bằng thuốc tối ưu hiện vẫn chưa rõ ràng. Hiện chưa có tiêu chuẩn về ngưỡng tăng lipid máu để bắt đầu điều trị bằng thuốc, cũng như thiếu dữ liệu hướng dẫn về thời điểm hoặc mục tiêu điều trị tối ưu. Cách tiếp cận của chúng tôi, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, như sau:

• Chúng tôi ưu tiên điều trị nguyên nhân gây hội chứng thận hư trước, vì tình trạng tăng lipid máu thường sẽ thuyên giảm khi hội chứng thận hư được giải quyết.
• Nếu hội chứng thận hư thuyên giảm trong vòng 3 đến 6 tháng, chúng tôi không khởi trị thuốc hạ lipid máu, trừ khi có chỉ định dự phòng CVD cấp 1 hoặc cấp 2 dựa trên nguy cơ CVD và eGFR của bệnh nhân.
• Với những bệnh nhân hội chứng thận hư không thuyên giảm trong vòng 3 đến 6 tháng và có LDL-C > 100 mg/dL (2,6 mmol/L), chúng tôi đề xuất khởi trị liệu pháp hạ lipid máu bằng statin, thay vì các liệu pháp thuốc khác hoặc không điều trị thuốc (Khuyến cáo 2C) (Sơ đồ 1). Tuy nhiên, với những bệnh nhân không dung nạp statin, có thể sử dụng thuốc ức chế PCSK9, fibrate hoặc thuốc gắn acid mật như phương án thay thế.
• Trong một số ít trường hợp bệnh nhân có LDL-C ≤ 100 mg/dL (2,6 mmol/L) nhưng tăng triglyceride đơn thuần, chúng tôi điều trị bằng acid béo omega-3 (như icosapent ethyl nếu có, hoặc thực phẩm bổ sung dầu cá) hoặc fibrate. (Xem ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ và ‘Liệu pháp statin’ ở dưới.)

Một số bệnh nhân hội chứng thận hư kéo dài được điều trị bằng statin có thể không dung nạp thuốc hoặc không đạt được LDL-C mục tiêu dù đã dùng liều statin tối đa có thể dung nạp. Đối với bệnh nhân có LDL-C ≥ 100 mg/dL (2,6 mmol/L) bất chấp việc dùng liều statin tối đa, chúng tôi đề xuất phối hợp thêm ezetimibe (Khuyến cáo 2C). Nếu vẫn không đạt được LDL-C mục tiêu khi phối hợp statin và ezetimibe, thuốc ức chế PCSK9 hoặc fibrate là lựa chọn tiềm năng hàng thứ ba. Với bệnh nhân tăng triglyceride nặng và kéo dài dù đã dùng liều statin tối đa, chúng tôi đề xuất phối hợp thêm fibrate (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Thuốc hàng thứ hai và các liệu pháp khác’ ở dưới.)